2) автоматизм
3) риентри (+)
4) триггерный
Наиболее частый механизм постинфарктной желудочковой тахикардии — re-entry (риентри), то есть циркуляция волны возбуждения по замкнутому пути в изменённом миокарде. После инфаркта формируется рубец, окружённый периинфарктной зоной с неоднородным фиброзом и сохранившимися пучками жизнеспособных кардиомиоцитов. В этих каналах возникают замедленное проведение и односторонняя блокада, что создаёт условия для повторного входа импульса и поддержания тахикардии.
Такой механизм особенно характерен для поздних, обычно устойчивых мономорфных желудочковых тахикардий у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. На электрокардиограмме выявляется регулярная ширококомплексная тахикардия с относительно стабильной морфологией комплексов QRS; дополнительными признаками желудочкового происхождения служат атриовентрикулярная диссоциация, захватывающие и сливные комплексы. При электрофизиологическом исследовании выявляют критический перешеек re-entry в зоне рубца и потенциалы диастолического проведения.
Автоматизм и триггерная активность также могут участвовать в возникновении желудочковых аритмий, особенно при острой ишемии, нарушениях электролитного состава или токсическом воздействии лекарств, однако для хронической постинфарктной тахикардии они менее типичны. Идиопатические тахикардии возникают без структурного поражения сердца и поэтому не объясняют большинство аритмий у пациентов с инфарктным рубцом.
| Механизм | Электрофизиологическая основа | Типичные клинические и ЭКГ-признаки | Значение при постинфарктной тахикардии |
|---|---|---|---|
| Re-entry | Замкнутый контур проведения, замедление импульса и односторонняя блокада в периинфарктной зоне | Устойчивая регулярная мономорфная желудочковая тахикардия; возможны атриовентрикулярная диссоциация, захватывающие и сливные комплексы | Наиболее характерный и частый механизм; потенциальная мишень катетерной аблации |
| Аномальный автоматизм | Спонтанная деполяризация клеток, не являющихся нормальным водителем ритма | Постепенное учащение и урежение ритма, меньшая зависимость от программированной стимуляции | Возможен при острой ишемии и метаболических нарушениях, но не является основным механизмом хронической постинфарктной ЖТ |
| Ранняя постдеполяризация | Осцилляции мембранного потенциала во время реполяризации, часто при удлинении интервала QT | Полиморфная ЖТ типа пируэт , удлинённый QT, связь с брадикардией или лекарственными препаратами | Не типична для рубцовой мономорфной ЖТ после инфаркта |
| Поздняя постдеполяризация | Осцилляции после завершения реполяризации, обусловленные перегрузкой клетки кальцием | Тахикардия может провоцироваться учащением ритма; возможна связь с дигиталисной интоксикацией или гиперкатехоламинемией | Может способствовать аритмии при ишемии, но уступает re-entry по значимости в постинфарктном рубце |
| Идиопатический фокус | Очаговая активность при отсутствии значимого структурного поражения миокарда | Часто относительно доброкачественная мономорфная ЖТ у пациентов без инфарктного рубца | Не соответствует типичному субстрату постинфарктной аритмии |
Выявление рубцового субстрата требует оценки анамнеза инфаркта, эхокардиографии и, при необходимости, магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием. При рецидивирующей мономорфной ЖТ важную роль играют имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор и катетерная аблация критического перешейка re-entry. Коррекция ишемии, сердечной недостаточности и электролитных нарушений снижает вероятность запуска аритмии, но не устраняет сформированный рубцовый субстрат.