2) не проводится
3) проводится однократно после извлечения плода
4) проводится трехкратно после извлечения плода
При плановом кесаревом сечении антибиотикопрофилактику проводят внутривенно за 30–60 минут до кожного разреза. Такое время необходимо, чтобы к моменту рассечения кожи и тканей в плазме, миометрии и области операционной раны сформировалась эффективная концентрация препарата. Наиболее часто используют цефазолин; дозу выбирают с учетом массы тела и локального протокола.
Профилактика снижает риск послеоперационного эндометрита, инфекции операционной раны, тазовых абсцессов и лихорадки. Введение препарата только после извлечения плода запаздывает относительно основного этапа микробной контаминации, который начинается уже при разрезе кожи, вскрытии матки и контакте тканей с влагалищной и кожной микрофлорой. Поэтому однократное введение до разреза эффективнее, чем введение после рождения ребенка, а рутинное трехкратное введение не имеет преимуществ при неосложненном вмешательстве.
Дополнительная доза может потребоваться при длительной операции, значительной кровопотере или в соответствии с интервалом повторного введения конкретного антибиотика. При разрыве плодных оболочек или начале родовой деятельности перед неотложным кесаревым сечением в отдельных протоколах предусматривают расширение профилактической схемы, например добавление азитромицина. При уже установленной инфекции, такой как хориоамнионит, назначают не профилактику, а полноценную лечебную антибактериальную терапию.
| Клиническая ситуация | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Плановое кесарево сечение без признаков инфекции | Однократное внутривенное введение антибиотика за 30–60 минут до разреза | Обеспечивает профилактическую концентрацию препарата в тканях к началу контаминации |
| Стандартный препарат | Цефазолин с коррекцией дозы по массе тела согласно протоколу | Обладает активностью против основных возбудителей инфекции операционной раны и эндометрита |
| Тяжелая немедленная аллергия на β-лактамы | Альтернативная схема, например клиндамицин в сочетании с аминогликозидом, по локальным рекомендациям | Позволяет сохранить профилактическое покрытие при противопоказании к цефалоспоринам |
| Продолжительная операция или значительная кровопотеря | Рассмотреть повторное введение препарата по времени действия антибиотика и локальному протоколу | Необходимость связана со снижением концентрации антибиотика или его потерей с кровью, а не с фактом извлечения плода |
| Родовая деятельность или длительный безводный период до операции | Возможное расширение профилактики, включая азитромицин, если это предусмотрено протоколом | Возрастает риск восходящей полимикробной инфекции и эндометрита |
| Подозрение на хориоамнионит или другая уже имеющаяся инфекция | Лечебная антибактериальная терапия в терапевтических дозах | Профилактическая однократная доза недостаточна для лечения сформировавшегося инфекционного процесса |
| Неосложненный послеоперационный период | Рутинное продолжение антибиотика после операции не требуется | Продление курса не повышает профилактическую эффективность и увеличивает риск нежелательных реакций и антибиотикорезистентности |
Ключевым принципом является достижение эффективной концентрации антибиотика до момента хирургического разреза, а не после рождения ребенка. Выбор препарата должен учитывать вероятную микрофлору, аллергоанамнез, массу тела и особенности оперативной ситуации. Антибиотикопрофилактика не заменяет соблюдение асептики, адекватный гемостаз и правильную технику операции. Все изменения стандартной схемы должны иметь клиническое обоснование и быть отражены в медицинской документации.