2) чистые эстрогены
3) тиреотропный гормон
4) изолированный прогестерон
Синдром преждевременной недостаточности яичников (СПНЯ) — состояние, при котором до 40 лет развивается истощение фолликулярного аппарата и снижение продукции эстрогенов. Это приводит к гипоэстрогенным симптомам — приливам, ночной потливости, нарушениям сна, урогенитальным проявлениям, снижению минеральной плотности костной ткани и повышению долгосрочного кардиометаболического риска. При отсутствии противопоказаний менопаузальная гормональная терапия рекомендуется для восполнения дефицита эстрогенов, обычно до среднего возраста естественной менопаузы.
При сохраненной матке эстроген обязательно комбинируют с прогестагеном. Эстрогены стимулируют пролиферацию эндометрия, а добавление прогестагена ограничивает эту пролиферацию и предотвращает гиперплазию и рак эндометрия. Прогестаген может назначаться циклически или непрерывно; конкретная схема зависит от возраста, характера кровотечений, переносимости и выбранного препарата. Чистые эстрогены допустимы преимущественно после гистерэктомии, когда эндометрий отсутствует.
Диагноз СПНЯ устанавливают при нарушении менструального цикла продолжительностью не менее 4 месяцев и повышении сывороточного ФСГ более 25 МЕ/л; при сомнительном результате анализ повторяют через 4–6 недель. Тиреотропный гормон определяют для исключения заболеваний щитовидной железы как причины аменореи, но он не является лечебным средством при СПНЯ. Изолированный прогестерон не устраняет дефицит эстрогенов и не обеспечивает защиту костной и сердечно-сосудистой систем.
| Клиническая ситуация или подход | Основной признак | Тактика и обоснование |
|---|---|---|
| СПНЯ при интактной матке | Гипоэстрогения при сохраненном эндометрии | Эстроген в сочетании с прогестагеном; прогестаген предотвращает гиперплазию эндометрия |
| СПНЯ после гистерэктомии | Матка и эндометрий отсутствуют | Возможна монотерапия эстрогеном, если нет других противопоказаний |
| Изолированная терапия прогестагеном | Не восполняет дефицит эстрогенов | Не является полноценным лечением СПНЯ; не предупреждает гипоэстрогенные последствия |
| Определение ФСГ | ФСГ более 25 МЕ/л при нарушении цикла | Подтверждает гипергонадотропный гипогонадизм; при неопределенности исследование повторяют |
| Определение ТТГ | Отклонение функции щитовидной железы может вызывать аменорею | Используется для дифференциальной диагностики, а не для заместительного лечения СПНЯ |
| Комбинированные оральные контрацептивы | Содержат эстроген и прогестаген, но применяются прежде всего для контрацепции | Могут рассматриваться как альтернатива в отдельных случаях, однако гормональная терапия СПНЯ и контрацепция не являются взаимозаменяемыми целями |
| Репродуктивные планы | При СПНЯ возможна непредсказуемая остаточная овуляция | Заместительная гормональная терапия не обеспечивает контрацепцию; при нежелании беременности необходим отдельный метод предохранения |
Гормональную терапию подбирают индивидуально с учетом противопоказаний, факторов риска тромбозов, состояния молочной железы и характера кровотечений. Предпочтение часто отдают трансдермальному эстрадиолу и микронизированному прогестерону, если это клинически оправдано. При длительном наблюдении оценивают состояние костной ткани, сердечно-сосудистые факторы риска и симптомы дефицита эстрогенов. Любое аномальное маточное кровотечение на фоне терапии требует обследования эндометрия.