2) кардиотокографии (+)
3) магнитнорезонансной пельвиометрии
4) ультразвукового исследования сердца
Кардиотокография (КТГ) является обязательным компонентом функциональной оценки состояния плода при задержке роста плода (ЗРП), поскольку позволяет регистрировать частоту сердечных сокращений плода и ее изменения, отражающие состояние вегетативной регуляции и косвенно — адекватность оксигенации. При подозрении на ЗРП или малый для гестационного возраста плод проведение КТГ рекомендовано с 28 недель беременности; при установленной ЗРП КТГ входит в комплекс наблюдения наряду с ультразвуковой допплерографией маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока.
Патофизиологической основой такого мониторинга служит плацентарная дисфункция: повышение сосудистого сопротивления и снижение доставки кислорода способны привести к хронической гипоксемии плода, а при декомпенсации — к ацидемии и патологическим изменениям сердечного ритма. При КТГ оценивают базальную частоту сердечных сокращений, вариабельность, акцелерации и децелерации; при компьютеризированной КТГ дополнительное значение имеет кратковременная вариабельность (STV). Повторные спонтанные децелерации и патологически низкая STV рассматриваются как признаки ухудшения состояния плода и могут влиять на решение о сроке родоразрешения.
КТГ не предназначена для установления самого факта нарушения роста: размеры и динамику роста определяют при ультразвуковой фетометрии, а состояние плацентарного кровообращения — с помощью допплерометрии. Ее задача состоит прежде всего в своевременном выявлении функциональной декомпенсации плода, поэтому сочетание КТГ и допплерометрии дает более полную оценку риска, чем любой из этих методов изолированно. Действующие клинические рекомендации по ЗРП включены в перечень утвержденных Минздравом России рекомендаций по акушерству.
| Метод/показатель | Что оценивает | Значение при ЗРП |
|---|---|---|
| Кардиотокография | ЧСС плода, вариабельность ритма, акцелерации и децелерации | Функциональная оценка состояния плода и выявление признаков гипоксии или декомпенсации |
| Компьютеризированная КТГ, STV | Кратковременную вариабельность сердечного ритма | Снижение STV является неблагоприятным признаком; показатель используется при выборе дальнейшей тактики наблюдения и родоразрешения |
| Ультразвуковая фетометрия | Окружность живота, размеры головы, длину бедра, предполагаемую массу плода и динамику их прироста | Основной метод выявления патологически малого плода и оценки темпов роста |
| Допплерометрия артерии пуповины | Сопротивление фетоплацентарного кровотока | Повышение пульсационного индекса, нулевой или реверсный диастолический кровоток свидетельствуют об усилении плацентарной дисфункции |
| Допплерометрия средней мозговой артерии и ЦПО | Церебральную гемодинамику и соотношение мозгового и плацентарного сопротивления | Помогает выявить перераспределение кровотока в пользу головного мозга, характерное для адаптации к гипоксемии |
| Эхокардиография плода | Структуру и функцию сердца плода | Назначается преимущественно при подозрении на врожденный порок сердца или специальных факторах риска; не заменяет рутинный мониторинг состояния при ЗРП |
| Фетоскопия и МР-пельвиометрия | Фетоскопия — непосредственную визуализацию/внутриутробные вмешательства; МР-пельвиометрия — размеры материнского таза | Не являются методами стандартной функциональной оценки состояния плода при ЗРП |
Частота КТГ зависит от тяжести ЗРП, срока беременности и допплерометрической картины: при выраженных нарушениях кровотока мониторинг проводится значительно чаще, вплоть до нескольких исследований в сутки. Патологический результат КТГ оценивают не изолированно, а вместе с данными допплерометрии, гестационным возрастом и клинической ситуацией. Особенно важна динамическая оценка, поскольку состояние плода при плацентарной недостаточности может ухудшаться по мере истощения компенсаторных механизмов. Таким образом, КТГ служит ключевым методом своевременного выявления функциональной декомпенсации и определения безопасной акушерской тактики.