2) микроангиопатическая гемолитическая анемия (+)
3) повышение уровня свободного гаптоглобина
4) положительная прямая проба Кумбса
Тромботическая микроангиопатия (ТМА) характеризуется повреждением эндотелия мелких сосудов и образованием в их просвете тромбоцитарно-фибриновых микротромбов. Проходящие через суженные сосуды эритроциты подвергаются механической фрагментации, поэтому в мазке периферической крови выявляются шизоциты, а лабораторно определяется микроангиопатическая гемолитическая анемия. Обычно одновременно отмечаются повышение уровня лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина, ретикулоцитоз, снижение концентрации гаптоглобина и тромбоцитопения.
Микроангиопатическая гемолитическая анемия является ключевым признаком ТМА, поскольку непосредственно отражает сосудистый механизм разрушения эритроцитов. Гемолиз при этом не обусловлен антителами, поэтому прямая и непрямая пробы Кумбса, как правило, отрицательны. Положительная проба Кумбса более характерна для иммунной гемолитической анемии, а повышение свободного гаптоглобина не соответствует внутрисосудистому гемолизу: напротив, гаптоглобин расходуется на связывание свободного гемоглобина и его уровень снижается.
В акушерстве ТМА может быть связана с преэклампсией и HELLP-синдромом, тромботической тромбоцитопенической пурпурой или атипичным гемолитико-уремическим синдромом. Для дифференциации этих состояний оценивают выраженность тромбоцитопении, поражение почек и нервной системы, активность ADAMTS13, показатели коагулограммы и связь с беременностью или послеродовым периодом.
| Состояние | Механизм гемолиза | Мазок крови и лабораторные признаки | Проба Кумбса | Дифференциальные особенности |
|---|---|---|---|---|
| Тромботическая микроангиопатия | Механическая фрагментация эритроцитов при прохождении через сосуды с микротромбами | Шизоциты, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина, тромбоцитопения | Обычно отрицательная | Сочетание микроангиопатического гемолиза, тромбоцитопении и органной дисфункции |
| Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Тяжёлый дефицит активности ADAMTS13 с накоплением крупных мультимеров фактора фон Виллебранда | Выраженные шизоциты и гемолиз; часто значительная тромбоцитопения | Отрицательная | Преимущественное неврологическое поражение; необходим срочный анализ ADAMTS13 |
| Атипичный гемолитико-уремический синдром | Комплемент-опосредованное повреждение эндотелия | Микроангиопатический гемолиз, тромбоцитопения, выраженное острое поражение почек | Отрицательная | Нередко развивается во время беременности или после родов; возможны мутации регуляторов комплемента |
| HELLP-синдром | Эндотелиальная дисфункция и микроваскулярный тромбоз при тяжёлой преэклампсии | Гемолиз, повышение печёночных трансаминаз, тромбоцитопения | Обычно отрицательная | Связан с беременностью; характерны боль в эпигастрии или правом подреберье и гипертензия |
| Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание | Системная активация коагуляции с потреблением тромбоцитов и факторов свёртывания | Возможны шизоциты, тромбоцитопения, повышение ЛДГ и продуктов деградации фибрина | Отрицательная | Удлинение ПВ и АЧТВ, снижение фибриногена; часто возникает при акушерских осложнениях или сепсисе |
| Аутоиммунная гемолитическая анемия | Антитела вызывают иммунное повреждение эритроцитов | Сфероциты или агглютинация; шизоциты обычно отсутствуют | Чаще положительная прямая проба Кумбса | Нет типичного сочетания с микротромбозом и тромбоцитопенией, если не развивается синдром Эванса |
| Механический гемолиз при протезе клапана | Травматизация эритроцитов турбулентным потоком | Шизоциты, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина | Отрицательная | Нет характерной тромбоцитопении и системного микрососудистого тромбоза; выявляется клапанная патология |
Выявление шизоцитов на фоне тромбоцитопении и признаков внутрисосудистого гемолиза требует рассматривать ТМА как неотложное состояние. Отрицательная проба Кумбса помогает отличить её от иммунного гемолиза, но не заменяет клиническую оценку и исследование органного поражения. При подозрении на ТТП лечение начинают без ожидания результата ADAMTS13, поскольку промедление повышает риск неврологических и других жизнеугрожающих осложнений. В условиях беременности необходима совместная оценка акушерских, гематологических, нефрологических и реанимационных показаний.