2) применение фолликулостимулирующего гормона в день индукции хорионическим гонадотропином (+)
3) использование прогестерона вместо хорионического гонадотропина для поддержки лютеиновой фазы
4) использование антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона для протокола стимуляции яичников
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) связан с чрезмерным ответом яичников на стимуляцию и последующим воздействием хорионического гонадотропина (ХГЧ) на лютеинизированные гранулёзные клетки. ХГЧ усиливает синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), повышает сосудистую проницаемость и приводит к перемещению жидкости в третье пространство, что проявляется увеличением яичников, асцитом, гемоконцентрацией, олигурией и в тяжёлых случаях тромбоэмболическими осложнениями.
Применение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в день введения ХГЧ не является признанным методом первичной профилактики СГЯ. Такая тактика не уменьшает экспозицию ХГЧ, не ограничивает число чувствительных фолликулов и не снижает индуцированную ХГЧ продукцию VEGF; поэтому она не устраняет ключевой патогенетический механизм синдрома. Напротив, профилактика направлена на уменьшение чрезмерного фолликулярного ответа и отказ от дополнительных доз ХГЧ в лютеиновую фазу.
К профилактическим стратегиям относятся использование минимальной эффективной дозы ХГЧ для триггера овуляции, применение протоколов с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона и поддержка лютеиновой фазы прогестероном вместо ХГЧ. У пациенток высокого риска дополнительно рассматривают триггер агонистом ГнРГ в антагонистном протоколе и перенос эмбрионов в последующем криоцикле, поскольку отсутствие беременности исключает эндогенное усиление СГЯ за счёт собственного ХГЧ.
| Подход | Основной механизм | Роль в профилактике СГЯ |
|---|---|---|
| Снижение дозы ХГЧ для триггера | Уменьшение стимуляции лютеинизированных гранулёзных клеток и продукции VEGF | Применяется для снижения риска при сохранении овуляторного эффекта |
| Прогестерон вместо ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы | Поддерживает эндометрий без дополнительного длительного ХГЧ-стимула | Снижает риск позднего СГЯ, особенно при отсутствии беременности |
| Протокол с антагонистом ГнРГ | Предотвращает преждевременный пик ЛГ и позволяет использовать альтернативный триггер | Относится к стратегиям снижения риска СГЯ |
| ФСГ в день введения ХГЧ | Не уменьшает действие ХГЧ и не блокирует VEGF-опосредованное повышение сосудистой проницаемости | Не является стандартной первичной профилактикой СГЯ |
| Триггер агонистом ГнРГ в антагонистном протоколе | Вызывает короткий эндогенный выброс ЛГ/ФСГ с меньшей продолжительностью лютеотропного воздействия | Эффективный вариант у пациенток высокого риска; требует адекватной поддержки лютеиновой фазы |
| Отсроченный перенос эмбрионов (freeze-all ) | Исключает раннее воздействие эндогенного ХГЧ беременности на гиперстимулированные яичники | Предупреждает или уменьшает поздний СГЯ |
Таким образом, отмеченный вариант не относится к первичной профилактике, поскольку добавление ФСГ в день триггера не воздействует на ключевые факторы риска СГЯ. Выбор профилактической тактики определяется овариальным резервом, числом растущих фолликулов, уровнем эстрадиола и наличием эпизодов СГЯ в анамнезе. Наиболее важным принципом является индивидуализация стимуляции с предотвращением чрезмерного ответа яичников и минимизацией суммарного воздействия ХГЧ.