2) многоузловой токсический зоб (+)
3) ятрогенный гипотиреоз
4) заболевание гипофиза
Многоузловой токсический зоб — заболевание щитовидной железы, при котором отдельные узлы приобретают функциональную автономию и синтезируют тироксин и трийодтиронин независимо от тиреотропного гормона (ТТГ). Избыток гормонов вызывает эндогенный тиреотоксикоз: подавление секреции ТТГ, повышение свободного тироксина и/или свободного трийодтиронина, а также клинические проявления в виде тахикардии, тремора, непереносимости жары, эмоциональной лабильности и снижения массы тела. У беременных показатели ТТГ необходимо оценивать с учётом триместр-специфических референсных интервалов, поскольку хорионический гонадотропин человека физиологически снижает его концентрацию в I триместре.
Диагноз подтверждают сочетанием гормональных и ультразвуковых признаков: выявляют подавленный либо неадекватно низкий для беременности ТТГ, повышенный свободный Т4 и/или Т3, а при ультразвуковом исследовании — несколько узлов, часто с неоднородной эхоструктурой и повышенной васкуляризацией. В отличие от диффузного токсического зоба, антитела к рецептору ТТГ обычно отсутствуют или имеют низкий титр, а эндокринная офтальмопатия нехарактерна. Радиоизотопное сканирование и терапия радиоактивным йодом во время беременности противопоказаны, поэтому функциональную автономию оценивают по клинико-лабораторным данным и ультразвуковой картине.
Аутоиммунный тиреоидит Хашимото преимущественно приводит к гипотиреозу; кратковременная фаза хашитоксикоза возможна вследствие разрушения фолликулов, но не является устойчивой гиперсекрецией гормонов. Ятрогенный гипотиреоз характеризуется недостатком гормонов, повышением ТТГ и снижением свободного Т4; тиреотоксикоз при лечении возможен только при передозировке левотироксина. Заболевания гипофиза, например ТТГ-секретирующая аденома, способны вызывать центральный гипертиреоз, но это не относится к первичным заболеваниям щитовидной железы и сопровождается повышенным или неадекватно нормальным ТТГ.
| Состояние | Механизм | ТТГ | Свободные Т4/Т3 | Дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Многоузловой токсический зоб | Автономная продукция гормонов функционирующими узлами | Снижен или подавлен | Повышены один или оба показателя | Многоузловая структура щитовидной железы, обычно отрицательные антитела к рецептору ТТГ |
| Диффузный токсический зоб | Стимуляция рецепторов ТТГ аутоантителами | Снижен или подавлен | Повышены | Диффузное увеличение железы, положительные антитела к рецептору ТТГ, возможна офтальмопатия |
| Гестационный транзиторный тиреотоксикоз | Стимуляция рецепторов ТТГ высоким уровнем хорионического гонадотропина | Умеренно снижен, особенно в I триместре | Обычно повышен преимущественно свободный Т4 | Связь с ранней беременностью, гиперемезисом; обычно отсутствуют зоб и специфические антитела |
| Аутоиммунный тиреоидит Хашимото с фазой хашитоксикоза | Разрушение тиреоцитов и выброс ранее синтезированных гормонов | Снижен транзиторно | Повышены непродолжительно, затем возможен гипотиреоз | Высокие антитела к тиреопероксидазе, признаки деструктивного тиреоидита, отсутствие автономной гиперфункции |
| Ятрогенный гипотиреоз | Недостаточная продукция гормонов после операции, радиоаблации или при дефиците заместительной терапии | Повышен | Снижены | Соответствует гипотиреозу, а не тиреотоксикозу |
| ТТГ-секретирующая аденома гипофиза | Неадекватная продукция ТТГ опухолью гипофиза | Повышен или неадекватно нормален | Повышены | Центральный гипертиреоз; возможны головная боль, нарушения полей зрения, повышение субъединицы альфа |
При подтверждённом тиреотоксикозе беременную ведут совместно акушер-гинеколог и эндокринолог с контролем ТТГ и свободного Т4 в динамике. Для медикаментозной коррекции обычно используют пропилтиоурацил в I триместре, затем переходят на минимальную эффективную дозу тиамазола, избегая схемы блокируй и замещай . При крупном зобе, компрессии органов шеи или неэффективности лекарственной терапии возможна тиреоидэктомия во II триместре; радиоактивный йод противопоказан на протяжении всей беременности.