2) 21-гидроксилазы (+)
3) оксидоредуктазы
4) 11?-гидроксилазы
Наиболее частая причина врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН) — дефицит 21-гидроксилазы, обусловленный патогенными вариантами гена CYP21A2. На эту форму приходится около 90–95% случаев заболевания; наследование аутосомно-рецессивное. Фермент участвует в синтезе кортизола и альдостерона, поэтому его недостаточность приводит к снижению продукции этих гормонов и компенсаторному усилению секреции адренокортикотропного гормона.
В результате накапливается 17-гидроксипрогестерон, который используется для синтеза надпочечниковых андрогенов. Избыток андрогенов вызывает внутриутробную вирилизацию наружных половых органов у девочек, преждевременное половое развитие у мальчиков, а у женщин — гирсутизм, акне, нарушения менструального цикла и бесплодие. При классической сольтеряющей форме дополнительно развиваются дефицит альдостерона, гипонатриемия, гиперкалиемия, обезвоживание и артериальная гипотензия.
Ключевой лабораторный признак — значительное повышение уровня 17-гидроксипрогестерона в крови; при пограничных значениях используют пробу с тетракозактидом. Диагноз подтверждают молекулярно-генетическим исследованием CYP21A2. В зависимости от остаточной активности фермента выделяют классическую сольтеряющую, классическую простую вирилизирующую и неклассическую формы, при которой симптомы обычно манифестируют в подростковом или взрослом возрасте.
| Ферментативный дефект | Основное гормональное нарушение | Типичные клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| 21-гидроксилаза | Снижение кортизола, при тяжёлом течении — альдостерона; избыток андрогенов | Вирилизация, преждевременное адренархе, сольтеряющий криз | Высокий 17-гидроксипрогестерон, повышение андрогенов; характерны гипонатриемия и гиперкалиемия при сольтеряющей форме |
| 11β-гидроксилаза | Снижение кортизола, накопление дезоксикортикостерона и андрогенов | Вирилизация в сочетании с артериальной гипертензией | Повышение 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона, гипокалиемия; 17-гидроксипрогестерон повышен менее специфично |
| 3β-гидроксистероиддегидрогеназа | Нарушение синтеза кортизола, альдостерона и половых стероидов | Сольтеряющие кризы; вариабельная вирилизация или недостаточная маскулинизация | Повышение 17-гидроксипрегненолона, дегидроэпиандростерона и их метаболитов |
| 17α-гидроксилаза/17,20-лиаза | Дефицит кортизола и половых стероидов, избыток минералокортикоидов | Артериальная гипертензия, гипокалиемия, задержка полового развития | Низкие андрогены, повышение дезоксикортикостерона; отсутствует типичная андрогенизация |
| P450-оксидоредуктаза | Комбинированное нарушение стероидогенеза с дисбалансом андрогенов | Вирилизация или атипичное развитие наружных половых органов, иногда скелетные аномалии | Изменённый профиль стероидов; диагноз подтверждается генетическим исследованием |
| Неклассический вариант дефицита 21-гидроксилазы | Частично сохранённый синтез кортизола и альдостерона, умеренная гиперандрогения | Гирсутизм, акне, нерегулярные менструации, снижение фертильности | Умеренное повышение базального или стимулированного 17-гидроксипрогестерона без типичного сольтеряющего синдрома |
Лечение классической формы основано на заместительной терапии глюкокортикоидами, а при дефиците минералокортикоидов — также флудрокортизоном и коррекцией потребления соли. В стрессовых ситуациях дозу глюкокортикоида увеличивают для профилактики надпочечникового криза. У новорождённых ранний скрининг по 17-гидроксипрогестерону позволяет выявить заболевание до развития тяжёлых нарушений водно-электролитного обмена. Контроль терапии проводят по клиническим признакам и динамике стероидного профиля, избегая избыточного подавления андрогенов.