2) сопровождается признаками надпочечниковой недостаточности и склонностью к гипотоническим кризам
3) сопровождается признаками надпочечниковой недостаточности и бесплодием
4) не имеет характерных признаков, не диагностируется и не требует лечения (+)
Неклассический дефицит 21-гидроксилазы обусловлен частичным сохранением активности фермента CYP21A2, поэтому синтез кортизола снижен умеренно, а продукция минералокортикоидов обычно остается достаточной. В отличие от классических вариантов врожденной дисфункции коры надпочечников, у мужчин, как правило, отсутствуют гипонатриемия, гиперкалиемия, выраженная артериальная гипотензия и адреналовые кризы. Клинические проявления могут быть минимальными или отсутствовать, вследствие чего состояние нередко остается нераспознанным.
Для подтверждения диагноза определяют 17-гидроксипрогестерон утром; при пограничном или нормальном базальном значении проводят стимуляционную пробу с косинтропином. Стимулированный уровень 17-гидроксипрогестерона свыше примерно 30 нмоль/л (1000 нг/дл) поддерживает диагноз, однако пороги зависят от метода исследования и должны оцениваться с учетом клинической картины и, при необходимости, генотипирования CYP21A2. У мужчин возможны бесплодие, нарушения сперматогенеза и опухоли-остатки надпочечниковой ткани в яичках, но эти проявления не являются обязательными; поэтому при бессимптомном течении лечение обычно не требуется.
| Критерий | Неклассическая форма | Классическая форма |
|---|---|---|
| Остаточная активность 21-гидроксилазы | Сохранена частично, обычно около 20–50% | Резко снижена или практически отсутствует |
| Дебют | Подростковый или взрослый возраст; нередко бессимптомное течение | Неонатальный период или раннее детство |
| Надпочечниковая недостаточность | Обычно отсутствует клинически значимая недостаточность | Характерна, особенно при солтеряющем варианте |
| Минералокортикоидный статус | Как правило, сохранен; гипотонические кризы не типичны | При солтеряющей форме возможны потеря соли, гиперкалиемия и кризы |
| 17-гидроксипрогестерон | Повышен базально или резко возрастает после стимуляции АКТГ | Выраженно повышен уже в неонатальном периоде |
| Проявления у мужчин | Часто отсутствуют; возможны бесплодие, олиго-/астенозооспермия, TART | Возможны преждевременное адренархе, ускорение роста и выраженная вирилизация |
| Тактика | Наблюдение при отсутствии симптомов; лечение при клинических проявлениях или репродуктивных проблемах | Пожизненная заместительная терапия глюкокортикоидами, а при дефиците альдостерона — минералокортикоидами |
Таким образом, отмеченный вариант отражает типичное течение неклассической формы у мужчин: отсутствие специфических признаков и отсутствие необходимости в терапии при случайном выявлении без симптомов. Бесплодие возможно, но не обязательно и потому не определяет заболевание у каждого пациента. При выявлении нарушений фертильности необходимы спермограмма, гормональная оценка и ультразвуковое исследование яичек для исключения TART. Назначение глюкокортикоидов проводится индивидуально, а не только на основании лабораторного повышения 17-гидроксипрогестерона.