2) 3?-гидроксистероиддегидрогеназы
3) 11?-гидроксилазы
4) оксидоредуктазы
Неклассическая форма врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН) чаще всего связана с частичным дефицитом 21-гидроксилазы, обусловленным патогенными вариантами гена CYP21A2. Этот фермент участвует в синтезе кортизола и альдостерона; при его недостаточности снижается образование кортизола, а промежуточные стероиды, прежде всего 17-гидроксипрогестерон, переключаются в андрогенный путь. При сохранённой остаточной активности фермента тяжёлой надпочечниковой недостаточности и выраженной потери соли обычно не возникает.
В отличие от классической ВДКН, неклассический вариант проявляется в более позднем возрасте — у детей, подростков или взрослых. Основные признаки обусловлены гиперандрогенией: преждевременное появление волос, акне, гирсутизм, нарушения менструального цикла, ановуляторное бесплодие; у детей возможны ускорение роста и опережение костного возраста. Ключевой лабораторный маркёр — повышенная концентрация 17-гидроксипрогестерона, которую определяют утром, предпочтительно в раннюю фолликулярную фазу цикла; при пограничном результате проводят пробу с тетракозактидом.
Базальный уровень 17-гидроксипрогестерона более 6 нмоль/л (2 нг/мл) рассматривается как основание для подтверждающего тестирования, а стимулированный уровень около 30 нмоль/л (10 нг/мл) и выше поддерживает диагноз, однако пороги зависят от метода анализа. Для исключения опухоли, синдрома поликистозных яичников и других причин гиперандрогении оценивают также тестостерон, андростендион, ДГЭА-сульфат и клинические данные. В сомнительных случаях диагноз подтверждают молекулярно-генетическим исследованием CYP21A2.
| Ферментный дефект | Основной диагностический маркёр | Типичные клинические особенности |
|---|---|---|
| 21-гидроксилаза | Повышение 17-гидроксипрогестерона | Гиперандрогения; при классической форме возможны сольтеряющий криз и вирилизация |
| 11β-гидроксилаза | Повышение 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона | Гиперандрогения в сочетании с артериальной гипертензией и гипокалиемией |
| 3β-гидроксистероиддегидрогеназа | Повышение 17-гидроксипрегненолона и дегидроэпиандростерона | Редкая форма; возможны потеря соли, недостаточность кортизола и нарушения формирования наружных половых органов |
| P450-оксидоредуктаза | Смешанный профиль стероидов, повышение предшественников | Гиперандрогения или вирилизация, иногда скелетные аномалии и признаки синдрома Antley–Bixler |
| Неклассическая ВДКН | Умеренно повышенный базальный или стимулированный 17-гидроксипрогестерон | Позднее начало, преимущественно гиперандрогенные симптомы, обычно без выраженной потери соли |
| Подтверждение диагноза | Проба с тетракозактидом и/или анализ CYP21A2 | Помогает отличить ВДКН от функциональной гиперандрогении и опухолевых заболеваний |
Таким образом, сочетание позднего дебюта гиперандрогении и повышения 17-гидроксипрогестерона наиболее характерно для неклассического дефицита 21-гидроксилазы. Лечение при клинически значимых проявлениях подбирают индивидуально: применяют низкие дозы глюкокортикоидов, а для коррекции гирсутизма и нарушений цикла — стандартные гинекологические методы. При планировании беременности важны оценка овуляции, генетическое консультирование и обследование партнёра на носительство патогенных вариантов CYP21A2.