2) преждевременным излитием околоплодных вод
3) использованием низкомолекулярных гепаринов
4) проведением эпидуральной аналгезии в родах
Острая плацентарная недостаточность возникает при внезапном снижении маточно-плацентарного кровотока и нарушении газообмена между матерью и плодом. При отслойке нормально расположенной плаценты формируется ретроплацентарная гематома, уменьшается площадь функционирующей плацентарной ткани и нарушается перфузия ворсин хориона. В результате быстро развивается гипоксия плода, а при значительной отслойке возможны геморрагический шок у матери и коагулопатия потребления.
Типичными проявлениями являются внезапная боль в животе или пояснице, болезненный гипертонус матки, маточно-плацентарная апоплексия и кровянистые выделения из половых путей. Наружная кровопотеря может быть небольшой или отсутствовать при скрытом скоплении крови за плацентой. Кардиотокография выявляет тахикардию, поздние децелерации, снижение вариабельности или брадикардию; при тяжелой отслойке возможна внутриутробная гибель плода. Ультразвуковое обнаружение ретроплацентарной гематомы подтверждает диагноз, однако ее отсутствие не исключает отслойку, поэтому решающее значение имеют клиническая картина и состояние плода.
Преждевременное излитие околоплодных вод чаще приводит к риску восходящей инфекции, маловодию и компрессии пуповины, но не является наиболее частой непосредственной причиной острого нарушения плацентарного кровотока. Низкомолекулярные гепарины могут усилить кровотечение при уже возникшей отслойке, однако сами по себе не относятся к типичным причинам острой плацентарной недостаточности. Эпидуральная аналгезия иногда сопровождается транзиторной артериальной гипотензией и изменениями сердечного ритма плода, которые обычно устраняются коррекцией гемодинамики.
| Состояние | Механизм нарушения состояния плода | Ключевые клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Отслойка нормально расположенной плаценты | Ретроплацентарная гематома, потеря площади плацентарного обмена и резкое снижение маточно-плацентарной перфузии | Боль, гипертонус и болезненность матки, кровянистые выделения; при скрытой форме наружное кровотечение может отсутствовать | Патологическая КТГ, возможная гематома на УЗИ, снижение гемоглобина и фибриногена; отрицательное УЗИ не исключает диагноз |
| Предлежание плаценты | Кровотечение обычно не сопровождается первичным нарушением плацентарного обмена | Внезапное безболезненное алое кровотечение, матка мягкая, без выраженного локального гипертонуса | Трансабдоминальное или трансвагинальное УЗИ определяет расположение плаценты; пальцевое влагалищное исследование до исключения предлежания противопоказано |
| Разрыв матки | Острое прекращение маточно-плацентарного кровотока вследствие нарушения целостности стенки матки | Резкая боль, ухудшение состояния матери, изменение формы матки, прекращение или атипичный характер схваток, быстрое ухудшение КТГ | Диагноз преимущественно клинический; требуется немедленная лапаротомия и родоразрешение |
| Компрессия или выпадение пуповины | Механическое уменьшение кровотока по сосудам пуповины | Внезапные вариабельные децелерации или брадикардия плода без обязательной боли и кровотечения у матери | Влагалищное исследование выявляет петлю пуповины; возможна визуализация при УЗИ; необходимы устранение компрессии и срочное родоразрешение |
| Материнская артериальная гипотензия, в том числе после нейроаксиальной аналгезии | Снижение маточного кровотока вследствие падения перфузионного давления | Гипотензия у матери с транзиторными изменениями сердечного ритма плода, обычно без материнской боли и кровотечения | Связь с эпизодом гипотензии; улучшение после поворота на бок, инфузии и вазопрессорной поддержки |
| Преждевременное излитие околоплодных вод | Маловодие и компрессия пуповины, а также риск восходящей инфекции | Подтекание или излитие вод, возможны лихорадка, болезненность матки и нарушения КТГ при осложненном течении | Осмотр в зеркалах, тесты на околоплодные воды, оценка количества вод и признаков инфекции |
| Хроническая плацентарная недостаточность | Длительное снижение плацентарной перфузии с нарушением роста и адаптации плода | Задержка роста плода, маловодие, уменьшение шевелений; внезапная боль и гипертонус обычно отсутствуют | Фетометрия в динамике, допплерометрия маточных и пуповинных артерий, КТГ; процесс развивается постепенно, а не остро |
Подозрение на отслойку плаценты требует немедленной оценки гемодинамики матери, непрерывного мониторинга плода и лабораторного контроля гемоглобина, тромбоцитов, фибриногена и показателей коагуляции. Тактика родоразрешения определяется состоянием матери, жизнеспособностью и сердечной деятельностью плода, степенью кровотечения и готовностью родовых путей. При тяжелом страдании живого плода и отсутствии условий для быстрого вагинального родоразрешения выполняют экстренное кесарево сечение. Одновременно проводят инфузионно-трансфузионную терапию и коррекцию коагулопатии.