2) монотерапии эстрогенами
3) монотерапии прогестагенами
4) комбинированной менопаузальной гормональной терапии в непрерывном режиме (+)
При наличии матки и выраженных климактерических симптомов менопаузальная гормональная терапия должна включать эстроген и прогестаген. Эстроген уменьшает вазомоторные проявления, нарушения сна и урогенитальные симптомы, однако при эндометриозе, включая аденомиоз, может стимулировать персистирующие эстрогенчувствительные очаги. Прогестагенный компонент необходим для защиты эндометрия от гиперплазии и снижает вероятность реактивации эндометриоидной ткани.
Непрерывный комбинированный режим предполагает ежедневное введение обоих компонентов без гормонально свободного интервала. Это обеспечивает более стабильное подавление пролиферативного действия эстрогена и предпочтительно при эндометриозе, поскольку уменьшает циклические гормональные колебания, вероятность кровянистых выделений и риск реактивации очагов по сравнению с последовательной схемой. Монотерапия эстрогенами в данной ситуации неприемлема из-за отсутствия защиты эндометрия и потенциального усиления эндометриоза.
Монотерапия прогестагенами не является полноценной схемой лечения большинства системных климактерических симптомов: она может уменьшать пролиферацию эндометрия, но не обеспечивает оптимального купирования эстрогендефицитных проявлений. Назначение терапии проводят после оценки противопоказаний, характера кровянистых выделений и состояния эндометрия; любое постменопаузальное кровотечение требует обследования, прежде всего трансвагинального ультразвукового исследования и, при показаниях, морфологической верификации.
| Подход | Основной эффект | Значение при эндометриозе |
|---|---|---|
| Эстроген без прогестагена | Эффективно устраняет вазомоторные и урогенитальные симптомы | Противопоказан при сохранённой матке из-за риска гиперплазии и рака эндометрия, а также возможной стимуляции эндометриоидных очагов |
| Комбинированная терапия в циклическом режиме | Эстроген назначается постоянно, прогестаген — последовательно, с периодическим кровотечением отмены | Допустима в отдельных случаях, но менее предпочтительна из-за циклических гормональных колебаний и большей вероятности кровянистых выделений |
| Комбинированная терапия в непрерывном режиме | Ежедневное поступление эстрогена и прогестагена, без планируемого кровотечения отмены | Предпочтительный вариант: обеспечивает постоянное прогестагенное воздействие и снижает стимуляцию эндометрия и эндометриоидной ткани |
| Прогестаген без эстрогена | Подавляет пролиферацию эндометрия и может уменьшать отдельные симптомы | Не считается стандартной системной терапией климактерического синдрома; эффективность в отношении приливов и других проявлений обычно недостаточна |
| Тиболон | Метаболизируется в соединения с эстрогенной, прогестагенной и андрогенной активностью | Может рассматриваться как альтернативный вариант у отдельных пациенток, но при эндометриозе необходима осторожность и индивидуальная оценка риска рецидива |
| Постменопаузальное кровотечение | Не является ожидаемым симптомом, если оно возникает после периода стабильной аменореи | Требует исключения гиперплазии, полипа, злокачественного процесса или реактивации эндометриоза независимо от выбранной схемы МГТ |
Таким образом, ключевым принципом является сочетание системного эстрогена с непрерывной прогестагенной защитой. Выбор дозы и длительности терапии определяют индивидуально с учётом выраженности симптомов, сердечно-сосудистого и онкологического риска. Необходимы регулярная оценка клинического эффекта и контроль любых патологических кровянистых выделений. При сохранении симптомов или появлении боли в области таза требуется исключение рецидива либо иной органической патологии.