2) вирусом простого герпеса
3) вирусом папилломы человека (+)
4) цитомегаловирусом
Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение вульвы связано преимущественно с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ), особенно высокоонкогенными типами 16 и 18. ВПЧ проникает в клетки многослойного плоского эпителия через микроповреждения; вирусные онкобелки E6 и E7 подавляют активность супрессоров опухолевого роста p53 и Rb, нарушая контроль клеточного цикла и способствуя появлению атипии. Морфологическим проявлением продуктивной инфекции могут быть койлоциты — клетки с перинуклеарным просветлением и увеличенными гиперхромными ядрами.
В современной классификации ВПЧ-ассоциированное поражение подразделяют на низкодифференцированное плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (LSIL, обычно кондиломатозные изменения) и высокодифференцированное плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (HSIL, ранее — обычная форма VIN). Клинически возможны зуд, жжение, диспареуния, лейкоплакия, эритематозные или пигментированные бляшки, однако заболевание нередко протекает бессимптомно. Окончательная диагностика основана на прицельной биопсии с гистологическим исследованием; для HSIL характерна диффузная, блочная экспрессия p16, часто сочетающаяся с повышением Ki-67.
Другие перечисленные вирусы не являются типичными этиологическими агентами вульварной плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии. Вирус простого герпеса вызывает болезненные сгруппированные везикулы, эрозии и язвы, цитомегаловирус — характерные внутриядерные включения преимущественно при иммунодефиците, а вирус Эпштейна–Барр не рассматривается как причина классического ВПЧ-ассоциированного VIN. Поэтому выявление подозрительного очага требует вульвоскопии и морфологической верификации, а не только визуальной оценки или вирусологического тестирования.
| Вариант поражения | Связь с ВПЧ | Типичные клинические проявления | Морфологические и иммуногистохимические признаки | Онкологическое значение |
|---|---|---|---|---|
| LSIL вульвы | Чаще обусловлено низкоонкогенными типами ВПЧ | Кондиломатозные, папиллярные или слегка пигментированные образования; иногда бессимптомное течение | Койлоцитоз, легкая атипия, преимущественно поверхностные изменения; p16 обычно не имеет диффузной блочной экспрессии | Минимальный непосредственный риск инвазии; возможны рецидивы и персистирование инфекции |
| HSIL вульвы | Ассоциировано с высокоонкогенными типами, преимущественно ВПЧ 16 | Зуд, жжение, диспареуния, белые, красные, серые или пигментированные бляшки | Атипия базальных и парабазальных клеток с нарушением созревания; характерна диффузная блочная экспрессия p16 | Предраковое состояние с риском перехода в инвазивный плоскоклеточный рак |
| Дифференцированная VIN | Обычно ВПЧ-независима | Часто одиночный плотный белесоватый очаг, зуд; нередко сочетается с лихеном склерозирующим | Атипия базального слоя, аномальное ороговение; p16 отрицателен или очагово окрашивается, возможны изменения TP53 | Высокий риск быстрого прогрессирования в инвазивный рак |
| Герпетическое поражение | Вирус простого герпеса 1-го или 2-го типа | Болезненные сгруппированные везикулы, эрозии, язвы; возможны рецидивы | Многоядерные клетки, маргинация хроматина и внутриядерные включения; подтверждение ПЦР | Не является типичным предшественником плоскоклеточного рака вульвы |
| Цитомегаловирусное поражение | Цитомегаловирус, преимущественно при иммунодефиците | Редко локализованные язвенные поражения; чаще системные или слизистые проявления | Крупные клетки с внутриядерными включениями типа совиного глаза ; верификация иммуногистохимией или ПЦР | Не вызывает типичную ВПЧ-ассоциированную VIN |
| Диагностическая тактика | ВПЧ-тестирование может быть вспомогательным, но не заменяет биопсию | Биопсия показана при стойком, атипичном, пигментированном, язвенном или инфильтрированном очаге | Заключение основывается на клинике, гистологии и при необходимости p16, Ki-67, p53 | Позволяет отличить HSIL и VIN от воспалительных и инфекционных процессов и определить лечение |
Лечение зависит от морфологического варианта, размера и локализации очага, возраста пациентки и предполагаемой инвазивности процесса. При подтвержденном HSIL применяют эксцизию, лазерную аблацию или местный имиквимод в тщательно отобранных случаях, обязательно исключая инвазивный рак. Важны оценка шейки матки, влагалища и анального канала по показаниям, отказ от курения и наблюдение из-за риска рецидива. Профилактика включает вакцинацию против ВПЧ и снижение вероятности передачи инфекции при использовании барьерных методов.