2) положительный диастолический кровоток в артерии пуповины плода с задержкой роста
3) антенатальная гибель плода с задержкой роста
4) декомпенсация состояния плода с задержкой роста, визуализация отрицательной А-волны в венозном протоке (+)
Правильный ответ — декомпенсация состояния плода с задержкой роста и отрицательная A-волна в венозном протоке. При селективной задержке роста плода, чаще возникающей при монохориальной двойне вследствие неравномерного распределения плацентарной ткани, прогрессирует плацентарная недостаточность и возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему малого плода. Реверсная A-волна означает обратный ток крови в венозном протоке во время сокращения предсердий; это связано с повышением центрального венозного давления, нарушением функции миокарда и высокой вероятностью метаболического ацидоза.
Такой допплерографический признак относится к поздним проявлениям гемодинамической декомпенсации и ассоциирован с высоким риском внутриутробной гибели. Поэтому после курса антенатальных глюкокортикостероидов родоразрешение не следует откладывать в ожидании полного эффекта профилактики РДС, если состояние плода ухудшается. Отсутствие или реверсия диастолического кровотока в артерии пуповины при сохранной A-волне в венозном протоке требует интенсивного наблюдения, но само по себе не всегда является показанием к немедленному оперативному родоразрешению.
| Допплерографический или клинический признак | Интерпретация | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Положительный диастолический кровоток в артерии пуповины | Сохранённое сопротивление плацентарного сосудистого русла; выраженная плацентарная недостаточность не подтверждается | Продолжение наблюдения с оценкой роста, допплерометрии и состояния обоих плодов |
| Нулевой конечный диастолический кровоток в артерии пуповины | Выраженное повышение плацентарного сопротивления | Усиление мониторинга; срочность родоразрешения определяется сроком беременности, КТГ и состоянием венозного протока |
| Реверсный конечный диастолический кровоток в артерии пуповины | Тяжёлая плацентарная недостаточность; высокий риск ухудшения состояния плода | Необходимы частое наблюдение и оценка признаков центральной гемодинамической декомпенсации |
| Сохранённая положительная A-волна в венозном протоке | Сердечная функция и центральная гемодинамика пока компенсированы | При отсутствии других критических признаков возможно пролонгирование беременности под строгим контролем |
| Отсутствующая A-волна в венозном протоке | Пограничное состояние с существенным повышением риска ацидоза и внутриутробной гибели | Требует немедленной переоценки состояния и решения вопроса о досрочном родоразрешении |
| Отрицательная A-волна в венозном протоке в сочетании с патологическим КТГ или другими признаками декомпенсации | Тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность плода и высокая вероятность гипоксемии и ацидемии | Показание к срочному родоразрешению; способ определяется сроком, предлежанием, состоянием второго плода и акушерской ситуацией |
Венозный проток является маркером центральной гемодинамики и обычно ухудшается позднее, чем показатели артерии пуповины. Реверсия A-волны имеет большее прогностическое значение, чем изолированное отсутствие конечного диастолического кровотока в артерии пуповины. При монохориальной двойне одновременно оценивают состояние второго плода, поскольку сосудистые анастомозы могут быстро изменить его гемодинамику. Решение о кесаревом сечении принимают с учётом жизнеспособности плода и всех акушерских факторов, однако выявленная декомпенсация не должна быть причиной дальнейшего выжидания.