2) метилэргометрин 0,2 мг в/м
3) окситоцин 5 ЕД в/м
4) карбетацин 200 мкг в/в медленно
Препаратом первой линии для профилактики атонического кровотечения во время кесарева сечения является окситоцин. После извлечения плода и плаценты он стимулирует окситоциновые рецепторы миометрия, усиливает ритмические сокращения матки, способствует ее ретракции и механическому сдавлению спиральных артерий плацентарной площадки. Именно недостаточное сокращение матки после отделения плаценты является ведущим механизмом первичного послеродового кровотечения.
Введение окситоцина внутривенно обеспечивает быстрое и предсказуемое начало утеротонического действия, что особенно важно при операции. Медленное введение снижает риск выраженной артериальной гипотензии, тахикардии, нарушений ритма и других гемодинамических реакций, возможных при быстром внутривенном болюсе. Доза 10 ЕД относится к широко применяемым профилактическим режимам; дальнейшая инфузия и суммарная доза определяются клинической ситуацией и локальным протоколом.
| Средство или подход | Механизм и начало действия | Основное применение при кесаревом сечении | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Окситоцин, медленно внутривенно | Активация рецепторов миометрия, быстрое усиление сокращений матки | Препарат выбора для профилактики и начальной терапии гипотонии матки | Быстрое введение может вызвать гипотензию, тахикардию и аритмии |
| Окситоцин внутримышечно | Всасывание медленнее и менее предсказуемо, чем при внутривенном введении | Возможен при отсутствии венозного доступа или в отдельных организационных условиях | Менее удобен для немедленного управляемого эффекта во время операции |
| Карбетоцин | Длительно действующий аналог окситоцина, вызывает продолжительное сокращение миометрия | Альтернатива для профилактики атонии у отдельных пациенток по протоколу | Не заменяет стандарт первой линии во всех клинических ситуациях; требует соблюдения рекомендованной дозы |
| Метилэргометрин | Вызывает выраженное тоническое сокращение матки за счет действия на гладкую мускулатуру и серотониновые рецепторы | Резервный утеротоник при недостаточном эффекте окситоцина | Противопоказан или нежелателен при артериальной гипертензии, преэклампсии и сердечно-сосудистой патологии |
| Атония матки | Матка мягкая, плохо сокращенная, кровотечение продолжается после извлечения плаценты | Требует утеротоников, массажа матки, оценки плацентарной площадки и исключения травмы | Необходимо одновременно исключать разрывы, задержку тканей и коагулопатию |
| Профилактика послеродового кровотечения | Утеротоник вводится после рождения ребенка, обычно после пережатия пуповины и извлечения плаценты | Сочетается с контролем тонуса матки, объема кровопотери и гемодинамики | При продолжающемся кровотечении требуется поэтапное усиление лечения, а не повторное ожидание эффекта |
Эффективность окситоцина оценивают по уплотнению и уменьшению размеров матки, снижению интенсивности кровотечения и стабилизации гемодинамики. При недостаточном ответе необходимо последовательно исключить травматические причины кровопотери, задержку частей плаценты и нарушения гемостаза. Дополнительные утеротоники выбирают с учетом противопоказаний и риска побочных реакций. Одновременно проводят количественную оценку кровопотери, инфузионно-трансфузионную терапию и хирургический гемостаз по показаниям.