2) эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректо-вагинальной клетчатки (+)
3) в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка прямой кишки
4) имеется распространение эндометриоидного инфильтрата на крестцово-маточные связки
Ретроцервикальный эндометриоз относится к формам глубокого инфильтративного эндометриоза и локализуется позади шейки матки, преимущественно в ретровагинальной клетчатке — соединительнотканном пространстве между задней поверхностью шейки матки, задним сводом влагалища и передней стенкой прямой кишки. При первой стадии эндометриоидные железы и строма ограничены этой клетчаткой, поэтому правильным является вариант 2. Вовлечение соседних связок, стенки прямой кишки или ее слизистой оболочки указывает на более распространенный процесс.
Эктопическая эндометриоидная ткань вызывает циклическое кровоизлияние, хроническое воспаление и последующий фиброз, вследствие чего формируется плотный болезненный инфильтрат. Типичными проявлениями являются глубокая диспареуния, хроническая тазовая боль, усиливающаяся перед менструацией, а при близости к кишечнику — болезненная дефекация. При гинекологическом исследовании может определяться болезненное уплотнение в заднем своде влагалища или за шейкой матки с ограничением ее подвижности.
Клиническую стадию устанавливают по анатомической глубине и направлению распространения инфильтрата. Эндометриоз шейки матки является отдельной локализацией и не характеризует первую стадию ретроцервикального процесса; поражение крестцово-маточных связок соответствует следующему этапу, а проникновение в слизистую прямой кишки — наиболее глубокому варианту кишечной инвазии. Для оценки распространенности используют экспертное трансвагинальное ультразвуковое исследование, при необходимости с подготовкой кишечника, и магнитно-резонансную томографию малого таза.
| Локализация или стадия | Основной анатомический критерий | Диагностические особенности |
|---|---|---|
| I стадия ретроцервикального эндометриоза | Очаги ограничены ретровагинальной клетчаткой | Болезненный ретроцервикальный узел; стенка прямой кишки и крестцово-маточные связки не вовлечены |
| II стадия | Распространение инфильтрата на крестцово-маточные связки, возможно с вовлечением стенки влагалища | Более выраженная фиксация матки и болезненность при пальпации заднего свода |
| III стадия | Поражение серозного и мышечного слоев прямой кишки | Циклическая дисхезия; при эндоскопии слизистая может оставаться интактной |
| IV стадия | Прорастание эндометриоидного инфильтрата в слизистую прямой кишки | Возможны циклические ректальные боли и кровянистые выделения; требуется оценка кишечника |
| Эндометриоз шейки матки | Очаги располагаются в ткани шейки матки, чаще поверхностно или интрамурально | Может проявляться контактными или межменструальными кровянистыми выделениями; не является критерием I стадии ретроцервикального эндометриоза |
| Инструментальная оценка | Определение глубины инфильтрации и отношения к влагалищу, прямой кишке и связочному аппарату | Экспертное трансвагинальное УЗИ и МРТ наиболее информативны для картирования очага; окончательное подтверждение дает гистологическое исследование |
Тактика лечения определяется выраженностью боли, репродуктивными планами и риском вовлечения соседних органов. Для контроля симптомов применяют гормональную терапию, включая прогестагены или комбинированные гормональные препараты, однако фиброзный инфильтрат может сохраняться. При стойком болевом синдроме, увеличении очага или подозрении на кишечную инвазию рассматривают хирургическое удаление в специализированном центре. При поражении прямой кишки лечение целесообразно планировать мультидисциплинарной командой с участием гинеколога и колоректального хирурга.