2) с приподнятым головным концом
3) Фовлера
4) Тренделенбурга (+)
При лапароскопических вмешательствах на органах малого таза пациентку обычно укладывают в положение Тренделенбурга — на спине с опущенным головным и приподнятым ножным концом операционного стола. Нередко оно сочетается с положением для литотомии, обеспечивающим доступ к влагалищу и возможность установки маточного манипулятора.
Наклон стола под действием силы тяжести смещает петли тонкой кишки и сальник в краниальном направлении, освобождая область малого таза и улучшая визуализацию матки, придатков, мочевого пузыря и дугласова пространства. При создании пневмоперитонеума углекислым газом этот эффект усиливается: передняя брюшная стенка приподнимается, а органы брюшной полости оттесняются от зоны вмешательства. Поэтому положение Тренделенбурга повышает безопасность и точность манипуляций при гинекологической лапароскопии.
Степень наклона выбирают индивидуально с учетом вида операции, индекса массы тела, состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Выраженный наклон в сочетании с пневмоперитонеумом может уменьшать функциональную остаточную емкость легких, повышать внутригрудное и внутриглазное давление, способствовать венозному застою и отеку лица или дыхательных путей. Во время операции необходимы надежная фиксация пациентки, защита зон давления и периодический контроль гемодинамики, вентиляции и глубины анестезии.
| Положение | Направление наклона или особенности | Влияние на органы брюшной полости | Применение в гинекологической лапароскопии |
|---|---|---|---|
| Тренделенбурга | Головной конец ниже ножного | Петли кишечника и сальник смещаются к диафрагме | Основное положение для операций в малом тазу |
| Выраженный Тренделенбург | Большой угол наклона, обычно в сочетании с пневмоперитонеумом | Максимально освобождает тазовую область, но усиливает дыхательные и гемодинамические эффекты | Глубокая тазовая хирургия, сложные вмешательства на матке и придатках |
| Горизонтальное | Ось тела расположена параллельно полу | Кишечник в большей степени остается в зоне операционного поля | Используется на отдельных этапах, но обычно недостаточно для оптимальной визуализации таза |
| Фовлера | Приподняты головной и верхний отдел туловища | Органы смещаются каудально, что ухудшает доступ к малому тазу | Предпочтительнее при некоторых вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости, а не на органах таза |
| Обратное положение Тренделенбурга | Головной конец выше ножного | Кишечник смещается к тазу | Может применяться при операциях на верхнем этаже брюшной полости |
| Литотомическое | Нижние конечности согнуты и разведены в тазобедренных суставах | Не обеспечивает смещения кишечника, но улучшает промежностный доступ | Часто комбинируется с Тренделенбургом при влагалищной манипуляции и тазовой лапароскопии |
Таким образом, положение Тренделенбурга является стандартным эргономическим приемом для создания свободного операционного пространства в малом тазу. Его применение не заменяет правильную технику пневмоперитонеума и адекватную релаксацию кишечника. После завершения тазового этапа наклон уменьшают постепенно, контролируя вентиляцию и гемодинамическую стабильность. Особенно осторожно его используют у пациенток с тяжелой сердечно-легочной патологией, повышенным внутричерепным или внутриглазным давлением.