2) врожденная дисфункция коры надпочечников
3) гормонально-активная опухоль яичника
4) первичный гипотиреоз
Первичная патологическая гиперпролактинемия обусловлена непосредственным поражением гипоталамо-гипофизарной системы. Наиболее типичной причиной является пролактинома — аденома гипофиза из лактотрофных клеток, автономно секретирующая пролактин. Повышение его концентрации возможно также при других объемных образованиях гипофиза и области его ножки: нарушение поступления дофамина из гипоталамуса устраняет физиологическое торможение секреции пролактина.
Избыток пролактина подавляет пульсирующую секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона, что приводит к снижению продукции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. У женщин развиваются ановуляция, олиго- или аменорея, бесплодие, галакторея и гипоэстрогения. Первичный гипотиреоз также может сопровождаться повышением пролактина, однако такая гиперпролактинемия является вторичной и связана с усиленной секрецией тиреотропин-рилизинг-гормона при дефиците тиреоидных гормонов.
| Состояние | Механизм повышения пролактина | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|
| Пролактинома гипофиза | Автономная секреция пролактина лактотрофной аденомой | Стойкое повышение пролактина; аденома при МРТ гипофиза; возможны нарушения полей зрения |
| Объемное образование области ножки гипофиза | Прекращение дофаминергического торможения — эффект ножки | Умеренная гиперпролактинемия; признаки опухоли или инфильтративного процесса на МРТ |
| Первичный гипотиреоз | Повышение тиреотропин-рилизинг-гормона стимулирует секрецию пролактина | Высокий тиреотропный гормон, сниженный свободный тироксин; нормализация после терапии левотироксином |
| Лекарственно-индуцированная гиперпролактинемия | Блокада дофаминовых D2-рецепторов или снижение синтеза дофамина | Связь с приемом антипсихотиков, метоклопрамида, некоторых антидепрессантов и других препаратов |
| Физиологическая гиперпролактинемия | Естественная активация секреции при беременности, лактации, сне или стрессе | Соответствующая клиническая ситуация; отсутствие структурного поражения гипофиза |
| Макропролактинемия | Преобладание биологически малоактивных комплексов пролактина с иммуноглобулином | Высокий лабораторный показатель при скудных или отсутствующих симптомах; выявление после преципитации полиэтиленгликолем |
Диагностический поиск начинают с повторного определения пролактина с исключением беременности, стрессового влияния и лекарственных причин. Обязательно оценивают тиреотропный гормон и свободный тироксин, поскольку гипотиреоз относится к устранимым вторичным причинам. При стойкой гиперпролактинемии после исключения вторичных факторов выполняют МРТ гипофиза с контрастированием. Для пролактиномы препаратами первой линии являются агонисты дофаминовых рецепторов, преимущественно каберголин, которые снижают секрецию пролактина и уменьшают размер опухоли.