2) проведении ручного обследования в предыдущих родах
3) наложении акушерских щипцов
4) отягощённом соматическом анамнезе
Ручное обследование полости послеродовой матки показано при подозрении на задержку доли или фрагмента плаценты. Основанием служат неполнота плаценты при осмотре, дефект её материнской поверхности, продолжающееся кровотечение при недостаточном сокращении матки, а также отсутствие ожидаемого эффекта от утеротонической терапии. Во время обследования выявляют и удаляют задержавшуюся плацентарную ткань, одновременно оценивая целостность стенок матки.
Задержавшаяся доля плаценты препятствует полноценному сокращению миометрия и сдавлению спиральных артерий в области плацентарной площадки. Это поддерживает гипотоническое или атоническое кровотечение и повышает риск послеродового эндометрита и субинволюции матки. Поэтому ручная ревизия выполняется без неоправданной задержки при клинических признаках задержки тканей, обычно под адекватным обезболиванием, с соблюдением асептики и одновременным проведением мероприятий по остановке кровотечения.
Сам факт проведения ручного обследования в предыдущих родах, наложение акушерских щипцов или отягощённый соматический анамнез не являются самостоятельными показаниями к ревизии полости матки. Эти обстоятельства могут иметь клиническое значение в отдельных ситуациях, но не свидетельствуют о наличии внутриматочной плацентарной ткани. Решение основывается на состоянии матки, характере кровотечения, результатах осмотра последа и данных объективного обследования.
| Клиническая ситуация | Ключевые признаки | Роль ручного обследования |
|---|---|---|
| Задержка доли или фрагмента плаценты | Неполный послед, дефект материнской поверхности плаценты, кровотечение, матка сокращается недостаточно | Показано для обнаружения и удаления оставшейся ткани, оценки стенок и плацентарной площадки |
| Атония или гипотония матки без задержки тканей | Матка мягкая, увеличенная, кровотечение диффузное; послед цел | Основу лечения составляют массаж матки, утеротоники и коррекция кровопотери; ревизия выполняется при сохранении подозрения на внутриматочную причину |
| Травма родовых путей | Матка плотная, но кровотечение продолжается; выявляются разрывы шейки матки, влагалища или промежности | Требуются осмотр родовых путей и хирургический гемостаз, а не рутинная ревизия полости матки |
| Плотное прикрепление или врастание плаценты | Плацента не отделяется, попытка ручного отделения сопровождается выраженным кровотечением | Грубое извлечение противопоказано; необходима тактика, соответствующая спектру placenta accreta, с привлечением специализированной команды |
| Послеродовая коагулопатия | Диффузное кровотечение из мест инъекций и повреждений, лабораторные признаки нарушения гемостаза | Показана коррекция гемостаза и массивной кровопотери; ручное обследование не устраняет системную причину кровотечения |
| Инверсия матки | Отсутствие матки в малом тазу, болезненное образование во влагалище, признаки шока | Требуется немедленное вправление матки; удаление плаценты до восстановления анатомии обычно не выполняют |
Таким образом, задержка плацентарной ткани является прямым показанием к ручному обследованию стенок полости матки. Процедура одновременно имеет диагностическую и лечебную цель: подтверждает наличие внутриматочной причины кровотечения и устраняет механическое препятствие сокращению миометрия. После ревизии необходимы контроль тонуса матки, объёма кровопотери и признаков инфекции.