2) классический
3) поперечный (+)
4) т-якорный
Поперечный разрез в нижнем маточном сегменте является предпочтительным вариантом при кесаревом сечении у пациенток, которым в дальнейшем может быть предложено родоразрешение через естественные родовые пути. Нижний сегмент сформирован преимущественно из менее сократительного миометрия, поэтому во время схваток рубец испытывает меньшую нагрузку. Это снижает вероятность несостоятельности рубца и разрыва матки по сравнению с разрезом в теле или дне матки.
Возможность вагинальных родов после кесарева сечения определяется не только направлением разреза, но и отсутствием других противопоказаний к пробе родов после кесарева сечения (TOLAC). К ним относятся, в частности, предполагаемая механическая диспропорция, предлежание плаценты, другие акушерские осложнения, а также неизвестный характер рубца при невозможности достоверно исключить корпоральный или осложнённый разрез. При наличии поперечного рубца в нижнем сегменте роды должны проводиться в учреждении, где доступно немедленное кесарево сечение.
| Вид разреза | Анатомическая зона | Особенности рубца | Возможность последующей пробы родов |
|---|---|---|---|
| Поперечный в нижнем сегменте | Нижний маточный сегмент | Меньшая растяжимость и сократительная активность миометрия в области рубца | Обычно возможна при отсутствии противопоказаний |
| Низкий вертикальный | Нижний сегмент, вертикальное направление | Риск разрыва выше, чем при поперечном разрезе; оценка зависит от протокола и длины разреза | Возможна только после индивидуальной оценки характера рубца |
| Классический корпоральный | Тело или верхний отдел матки | Рубец расположен в активно сокращающемся миометрии; повышен риск его несостоятельности | Проба родов обычно противопоказана |
| J-образный | Поперечный разрез с вертикальным продолжением | Вертикальная часть может заходить в верхний, более сократительный отдел матки | Как правило, не рекомендуется; требуется уточнение протокола операции |
| T-образный или якорный | Поперечный разрез с вертикальным расширением | Увеличенная площадь рубца и вовлечение активного миометрия повышают риск разрыва | Обычно является противопоказанием к плановой пробе родов |
| Любой рубец после кесарева сечения | Определяется видом и уровнем разреза | Решение зависит от операционного протокола, клинической ситуации и акушерских факторов | Требуются информированное согласие и готовность к экстренному оперативному родоразрешению |
При выборе тактики необходимо изучить протокол предыдущей операции, поскольку кожный разрез не отражает направление разреза на матке. Ультразвуковая оценка толщины рубца может использоваться как дополнительный метод, но не заменяет комплексную клиническую оценку и не является единственным критерием допуска к TOLAC. Во время родов требуется непрерывное наблюдение за состоянием плода и динамикой родовой деятельности. Появление постоянной боли, патологических изменений сердечного ритма плода, кровянистых выделений или прекращения продвижения предлежащей части требует исключения разрыва матки.