2) гирсутизм
3) лунообразное лицо
4) кандидоз полости рта и дисфонию (+)
К местным нежелательным эффектам ингаляционных глюкокортикостероидов относятся кандидоз ротоглотки и дисфония. Они возникают преимущественно вследствие оседания препарата на слизистой оболочке полости рта, глотки и гортани. Локальная противовоспалительная и иммунодепрессивная активность глюкокортикостероида подавляет местную защиту слизистых и создает условия для избыточного роста грибов рода Candida, а воздействие на гортань может приводить к раздражению слизистой и миопатии голосовых складок.
Кандидоз обычно проявляется белыми или кремовыми налетами, гиперемией, жжением и болезненностью слизистой; налеты могут частично сниматься, оставляя эритематозную поверхность. Дисфония характеризуется осиплостью, изменением тембра и снижением силы голоса без обязательного поражения нижних дыхательных путей. Вероятность этих реакций увеличивается при применении высоких доз, неправильной ингаляционной технике и отсутствии полоскания рта после ингаляции.
Задержка скорости роста, лунообразное лицо и гипертрихоз или гирсутизм относятся преимущественно к системным глюкокортикоидным эффектам, которые возможны при длительной терапии высокими дозами вследствие всасывания препарата в кровоток. Поэтому сочетание кандидоза полости рта и дисфонии является характерным примером местной токсичности ингаляционных глюкокортикостероидов, а не проявлением системного гиперкортицизма.
| Нежелательный эффект | Преимущественная локализация | Механизм | Клинические признаки | Профилактика или тактика |
|---|---|---|---|---|
| Кандидоз ротоглотки | Полость рта, язык, ротоглотка | Местное подавление противогрибковой защиты и оседание препарата на слизистой | Белые налеты, жжение, болезненность, эритема после удаления налета | Полоскание рта после ингаляции, использование спейсера, коррекция техники; при необходимости местная противогрибковая терапия |
| Дисфония | Гортань и голосовые складки | Оседание препарата, раздражение слизистой, стероидная миопатия мышц гортани | Осиплость, изменение тембра, быстрая утомляемость голоса | Проверка техники, применение спейсера, снижение дозы до минимально эффективной после оценки контроля астмы |
| Раздражение глотки и кашель после ингаляции | Глотка и верхние дыхательные пути | Контактное раздражение слизистой аэрозолем и крупными частицами препарата | Першение, сухость, кашель непосредственно после ингаляции | Коррекция ингаляционной техники, полоскание рта, подбор подходящего устройства доставки |
| Замедление роста | Системный эффект | Всасывание глюкокортикостероида и влияние на ростовые процессы при длительной терапии | Снижение скорости роста при динамическом наблюдении, а не однократное уменьшение роста | Контроль роста по перцентильным кривым, минимальная эффективная доза, пересмотр терапии |
| Лунообразное лицо | Системный эффект, фенотип гиперкортицизма | Длительное избыточное воздействие глюкокортикоидов на обмен веществ и распределение жировой ткани | Округление лица, увеличение жировых отложений преимущественно на лице и туловище | Оценка суммарной глюкокортикоидной нагрузки и снижение избыточной терапии |
| Гипертрихоз или гирсутизм | Системный эффект | Общее гормональное действие глюкокортикоидов; истинный гирсутизм требует также оценки андрогенного статуса | Избыточный рост волос; при гирсутизме — терминальное оволосение в андроген-зависимых зонах | Уточнение характера симптома, оценка других причин и системной стероидной нагрузки |
Для снижения местной токсичности необходимо обучать пациента правильной технике ингаляции и рекомендовать полоскать рот после каждой дозы. Спейсер уменьшает попадание крупных частиц в ротоглотку и особенно полезен при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов. При сохраняющейся дисфонии следует исключить ларингеальную патологию, инфекцию и функциональные нарушения, а не автоматически увеличивать дозу препарата. Отмена или существенное снижение ингаляционного глюкокортикостероида допустимы только после оценки контроля астмы и риска обострений.