2) кромоны в сочетании с длительнодействующими бета2-агонистами
3) ингаляционные глюкокортикостероиды (+)
4) теофиллины
При персистирующей бронхиальной астме ведущим патогенетическим механизмом является хроническое воспаление дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов, отёком слизистой оболочки и вариабельной бронхиальной обструкцией. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) подавляют продукцию провоспалительных цитокинов, уменьшают эозинофильное воспаление, гиперсекрецию слизи и выраженность бронхиальной гиперреактивности. Поэтому именно ИГКС-содержащая терапия снижает частоту симптомов, обострений, госпитализаций и риск прогрессирующего ремоделирования дыхательных путей.
Современный принцип лечения астмы — ступенчатая терапия с обязательной оценкой контроля заболевания, риска обострений, функции внешнего дыхания, техники ингаляции и приверженности лечению. У взрослых и подростков предпочтение часто отдаётся режимам с низкой дозой ИГКС-формотерола, применяемого по потребности на ранних ступенях или в качестве поддерживающей и симптоматической терапии на последующих ступенях. При недостаточном контроле возможно добавление длительно действующего β2-агониста, но только в комбинации с ИГКС; монотерапия длительно действующим β2-агонистом не устраняет воспаление и не должна использоваться.
| Терапевтический подход | Основное действие | Место в лечении астмы | Ключевые ограничения или особенности |
|---|---|---|---|
| Ингаляционные глюкокортикостероиды | Подавление воспаления, уменьшение отёка, гиперреактивности и продукции слизи | Базисная противовоспалительная терапия при персистирующей астме | Эффект зависит от регулярности применения и правильной техники ингаляции |
| ИГКС-формотерол по потребности | Одновременное купирование бронхоспазма и доставка противовоспалительного компонента | Предпочтительный вариант на начальных ступенях у многих взрослых и подростков | Применяется в рамках рекомендаций и не заменяется самостоятельным использованием бронхолитика |
| Поддерживающая комбинация ИГКС и длительно действующего β2-агониста | Противовоспалительное действие ИГКС сочетается с длительной бронходилатацией | Добавляется при недостаточном контроле на адекватной дозе ИГКС | β2-агонист используется только вместе с ИГКС |
| Длительно действующий β2-агонист в монотерапии | Расслабление гладкой мускулатуры бронхов и уменьшение бронхоспазма | Не является самостоятельной базисной терапией | Не влияет на воспаление и при монотерапии повышает риск неблагоприятных исходов |
| Кромоны | Стабилизация мембран тучных клеток и ослабление высвобождения медиаторов | Ограниченное, преимущественно историческое или альтернативное применение | Менее эффективны, чем ИГКС, особенно для профилактики обострений |
| Теофиллины | Неспецифическая бронходилатация, преимущественно за счёт ингибирования фосфодиэстераз | Не относятся к препаратам первой линии базисного лечения | Узкое терапевтическое окно, лекарственные взаимодействия и риск токсичности |
Таким образом, выбор ИГКС обусловлен необходимостью воздействовать на воспалительную основу заболевания, а не только временно расширять бронхи. Доза и режим терапии определяются уровнем контроля и ступенью заболевания с последующей коррекцией через установленный интервал. При улучшении состояния возможна осторожная редукция терапии, но отмена ИГКС-содержащего лечения без оценки риска обострения не рекомендуется. Обучение пациента, устранение триггеров и письменный план действий являются обязательными компонентами ведения.