2) криопреципитат
3) хлористый кальций
4) протамин сульфат (+)
Антидотом нефракционированного гепарина является протамина сульфат — основный полипептид, который электростатически связывает отрицательно заряженные молекулы гепарина с образованием неактивного комплекса. В результате устраняется усиление гепарином активности антитромбина и снижается его антикоагулянтный эффект. Препарат вводят внутривенно медленно, поскольку быстрое введение может вызвать гипотензию, брадикардию, анафилактоидные реакции и повышение давления в легочной артерии.
При передозировке нефракционированного гепарина или клинически значимом кровотечении дозу протамина рассчитывают по количеству введенного гепарина и времени, прошедшему после его введения: ориентировочно 1 мг протамина нейтрализует около 100 ЕД гепарина, при этом разовая доза обычно не должна превышать 50 мг. Эффективность коррекции оценивают по прекращению кровотечения и нормализации активированного времени свертывания, активированного частичного тромбопластинового времени или тромбинового времени. Низкомолекулярные гепарины протамин нейтрализует лишь частично, поэтому при их применении ориентируются преимущественно на активность анти-Xa.
| Средство или показатель | Основной механизм или диагностическое значение | Роль при гепарин-ассоциированном кровотечении |
|---|---|---|
| Нефракционированный гепарин | Усиливает действие антитромбина и подавляет тромбин и фактор Xa | Вызывает удлинение АЧТВ, активированного времени свертывания и тромбинового времени; подлежит нейтрализации протамином |
| Протамина сульфат | Образует с гепарином неактивный ионный комплекс | Специфический антидот нефракционированного гепарина; вводится медленно внутривенно |
| Низкомолекулярный гепарин | Преимущественно ингибирует фактор Xa через антитромбин | Протамин оказывает неполный эффект; контроль проводят по анти-Xa, если он доступен |
| Дицинон | Гемостатическое средство, влияющее главным образом на первичный гемостаз и сосудисто-тромбоцитарное взаимодействие | Не связывает и не инактивирует гепарин, поэтому антидотом не является |
| Криопреципитат | Содержит фибриноген, фактор VIII, фактор фон Виллебранда и фактор XIII | Применяется при гипофибриногенемии и отдельных коагулопатиях, но не нейтрализует гепарин |
| Хлорид кальция | Корректирует гипокальциемию и может улучшать сократимость миокарда и сосудистый тонус | Не устраняет антикоагулянтное действие гепарина; применяется только при соответствующих показаниях |
| Критерии эффективности терапии | Остановка кровотечения и уменьшение лабораторных признаков антикоагуляции | Оценивают АЧТВ, активированное время свертывания, тромбиновое время или анти-Xa с учетом вида гепарина |
При подозрении на передозировку необходимо немедленно прекратить введение гепарина и одновременно контролировать гемодинамику, объем кровопотери и показатели коагулограммы. Избыточная доза протамина сама способна нарушать гемостаз, поэтому препарат применяют только в рассчитанном количестве. При массивном кровотечении дополнительно проводят хирургический или эндоваскулярный гемостаз и компонентную трансфузионную терапию по выявленному дефициту. Выбор криопреципитата, плазмы или эритроцитарных компонентов определяется результатами лабораторной оценки, а не фактом приема гепарина.