2) респираторного дистресс-синдрома взрослых (+)
3) ателектаза
4) пневмонии
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) сопровождается диффузным повреждением альвеолярно-капиллярного барьера. В результате повышается его проницаемость, в интерстиций и альвеолы выходит белоксодержащая жидкость, формируются гиалиновые мембраны, уменьшается растяжимость лёгких и развивается тяжёлая внутрилёгочная шунтировка. На рентгенограмме это проявляется двусторонними, обычно неоднородными и нередко асимметричными альвеолярными затемнениями — симптомом снежной бури , отражающим некардиогенный отёк лёгких.
Рентгенологическая картина сама по себе не является достаточной для установления диагноза. Согласно Берлинским критериям, ОРДС развивается остро, обычно в течение одной недели после известного повреждающего фактора, сопровождается гипоксемической дыхательной недостаточностью, а двусторонние затемнения не должны полностью объясняться ателектазом, плевральным выпотом или объёмными образованиями. Важна также невозможность объяснить отёк преимущественно левожелудочковой недостаточностью или гипергидратацией; при необходимости используют эхокардиографию и оценку гемодинамики.
При кардиогенном отёке чаще выявляются кардиомегалия, перераспределение лёгочного кровотока, линии Керли и плевральные выпоты, тогда как при ОРДС сердце обычно не увеличено, а изменения распределены более хаотично. Ателектаз сопровождается уменьшением объёма поражённого участка и смещением междолевых щелей или средостения, пневмония чаще имеет локальное или сегментарное распределение. Поэтому сочетание острого начала, выраженной рефрактерной гипоксемии и двусторонних инфильтратов без признаков левожелудочковой декомпенсации характерно именно для ОРДС.
| Состояние | Рентгенологические признаки | Ключевые клинические и диагностические особенности |
|---|---|---|
| ОРДС | Двусторонние диффузные или многоочаговые неоднородные затемнения, часто асимметричные; быстрое нарастание инфильтрации | Острое начало, тяжёлая гипоксемия, снижение растяжимости лёгких, отсутствие убедительных признаков кардиогенного отёка |
| Кардиогенный отёк лёгких | Центральные или перихилярные затемнения по типу крыльев бабочки , сосудистая перегрузка, линии Керли, плевральные выпоты | Кардиомегалия, повышение давления наполнения левых отделов сердца, клинические признаки острой левожелудочковой недостаточности |
| Ателектаз | Локальное или долевое затемнение с признаками уменьшения объёма лёгкого | Смещение междолевых щелей, купола диафрагмы или средостения в сторону поражения; нередко устранение обструкции восстанавливает вентиляцию |
| Пневмония | Чаще очаговая, сегментарная или долевая инфильтрация, возможны воздушные бронхограммы | Лихорадка, воспалительный синдром, локальные физикальные признаки; при мультилобарном процессе картина может имитировать ОРДС |
| Диффузное альвеолярное кровоизлияние | Быстро возникающие двусторонние альвеолярные затемнения, иногда с тенденцией к обратному развитию | Падение гемоглобина, кровохарканье может отсутствовать; необходим поиск васкулита, коагулопатии или другого системного заболевания |
| Тяжесть ОРДС по Берлинским критериям | Рентгенологически сохраняются двусторонние затемнения; степень тяжести определяется не их интенсивностью | Оценивается по PaO2/FiO2 при PEEP не менее 5 см вод. ст.: лёгкая, средняя и тяжёлая гипоксемия |
Лечение ОРДС включает устранение причины повреждения лёгких и проведение протективной искусственной вентиляции с дыхательным объёмом около 4–6 мл/кг расчётной массы тела и ограничением плато-давления до 30 см вод. ст. При среднетяжёлом и тяжёлом течении применяют индивидуально подобранный уровень PEEP и раннюю прон-позицию. Инфузионная терапия после стабилизации кровообращения обычно ведётся консервативно, поскольку гипергидратация усиливает отёк и ухудшает газообмен.