2) кетамина (+)
3) диклофенака
4) прокаина
Диссоциативная анестезия характерна для кетамина — препарата из группы общих анестетиков, являющегося неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов. Блокада глутаматергической передачи функционально разобщает обработку сенсорной информации в таламокортикальных структурах и эмоционально-мотивационные реакции лимбической системы. В результате формируются выраженная аналгезия, амнезия, обездвиженность и изменённое состояние сознания, при котором пациент может сохранять открытые глаза и отдельные рефлекторные реакции.
Типичными проявлениями кетаминовой анестезии являются каталепсия, нистагм, повышение мышечного тонуса, сохранение спонтанного дыхания и относительная сохранность защитных рефлексов дыхательных путей. Однако эти рефлексы не обеспечивают полной защиты от аспирации, а ларингоспазм возможен, особенно при недостаточной глубине анестезии. Для кетамина также характерны симпатомиметические эффекты — увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления, а также бронходилатация; при пробуждении возможны яркие сновидения и психомоторное возбуждение.
Лидокаин и прокаин относятся к местным анестетикам: они блокируют потенциалзависимые натриевые каналы и прекращают проведение импульса по периферическим нервным волокнам, но не вызывают типичной диссоциативной анестезии. Диклофенак является нестероидным противовоспалительным препаратом, ингибирующим циклооксигеназу и синтез простагландинов; его аналгетический эффект также не сопровождается разобщением сознания и сенсорного восприятия.
| Препарат или критерий | Фармакологическая группа | Основной механизм | Характер клинического эффекта |
|---|---|---|---|
| Кетамин | Общий диссоциативный анестетик | Неконкурентная блокада NMDA-рецепторов | Аналгезия, амнезия, каталепсия, диссоциация сознания и сенсорного восприятия |
| Признаки кетаминовой анестезии | Клинический синдром | Функциональное разобщение таламокортикальных и лимбических связей | Открытые глаза, нистагм, сохранение спонтанного дыхания, изменённое сознание, повышение мышечного тонуса |
| Лидокаин | Амидный местный анестетик | Блокада потенциалзависимых натриевых каналов | Регионарная или местная потеря чувствительности без диссоциативного состояния |
| Прокаин | Эфирный местный анестетик | Блокада натриевых каналов в периферических нервах | Местная анестезия; системная токсичность может вызывать неврологические и сердечно-сосудистые эффекты, но не типичную диссоциацию |
| Диклофенак | Нестероидный противовоспалительный препарат | Ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2 со снижением синтеза простагландинов | Противовоспалительное и периферическое аналгетическое действие без общей анестезии |
| Дифференциальный критерий | Диссоциативная анестезия | Сочетание аналгезии с изменением сознания и нарушением интеграции сенсорных стимулов | Отличается от местной анестезии отсутствием ограничения эффекта одной анатомической зоной |
Кетамин особенно ценен при ситуациях, требующих выраженной аналгезии при относительной поддержке дыхания и гемодинамики. При его применении необходимы мониторинг проходимости дыхательных путей, вентиляции, оксигенации и уровня сознания. Диссоциативное состояние не следует приравнивать к полноценной защите дыхательных путей или отсутствию осложнений. Выбор дозы и необходимость сочетания с другими препаратами определяются целью анестезии, состоянием пациента и условиями мониторинга.