2) вено-артериальная
3) вено-венозная (+)
4) вено-артериальная с дренированием левого желудочка
Для коррекции рефрактерной артериальной гипоксемии при преимущественно дыхательной недостаточности применяется вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация (VV-ЭКМО). Венозная кровь забирается из системного венозного русла, проходит через мембранный оксигенатор, где обогащается кислородом и освобождается от углекислого газа, а затем возвращается в венозную систему. После этого оксигенированная кровь поступает через правые отделы сердца в лёгочную артерию и далее в системный кровоток, поэтому для эффективной работы режима необходим сохранённый сердечный выброс.
Основное показание к VV-ЭКМО — тяжёлая гипоксемическая дыхательная недостаточность, не поддающаяся оптимальной стандартной терапии: протективной искусственной вентиляции лёгких, адекватному положительному давлению в конце выдоха, прон-позиции и лечению причины заболевания. Ориентиром при тяжёлом ОРДС может служить отношение PaO₂/FiO₂ менее 80 мм рт. ст. при FiO₂ 1,0 и PEEP не менее 10 см вод. ст., особенно при сохраняющейся гипоксемии и высоком риске вентилятор-индуцированного повреждения лёгких. VV-ЭКМО улучшает газообмен, но не обеспечивает непосредственную механическую поддержку системного кровообращения.
Вено-артериальный режим используют преимущественно при кардиогенном шоке или остановке кровообращения, когда требуется одновременно поддержать перфузию органов и оксигенацию. Вено-артерио-венозная конфигурация сочетает циркуляторную поддержку с увеличением содержания кислорода в венозном возврате и может применяться при сочетании сердечной и дыхательной недостаточности. Дренирование левого желудочка при вено-артериальной ЭКМО предназначено главным образом для разгрузки перегруженного левого желудочка, а не для изолированной коррекции гипоксемии.
| Режим ЭКМО | Направление кровотока | Основной физиологический эффект | Типичная область применения |
|---|---|---|---|
| Вено-венозный | Вена → мембранный оксигенатор → вена | Коррекция гипоксемии и гиперкапнии при сохранённой насосной функции сердца | Тяжёлый ОРДС, пневмония, аспирационное поражение, рефрактерная дыхательная недостаточность |
| Вено-артериальный | Вена → оксигенатор → артерия | Оксигенация крови и поддержка системного кровотока | Кардиогенный шок, остановка кровообращения, тяжёлая бивентрикулярная недостаточность |
| Вено-артерио-венозный | Вена → оксигенатор → артерия и вена | Комбинация циркуляторной поддержки и повышения венозной сатурации | Сочетанная сердечно-лёгочная недостаточность или развитие дифференциальной гипоксемии при VA-ЭКМО |
| Вено-артериальный с разгрузкой левого желудочка | Венозный дренаж → артериальный возврат с дополнительной декомпрессией ЛЖ | Снижение постнагрузки и давления наполнения левого желудочка, предотвращение его перерастяжения | Дилатация ЛЖ, отёк лёгких, отсутствие открытия аортального клапана на фоне VA-ЭКМО |
| Ключевой критерий выбора VV-ЭКМО | Гемодинамика относительно стабильна | Проблема преимущественно в лёгочном газообмене | Рефрактерная гипоксемия при оптимизированной вентиляции и отсутствии необходимости в механической поддержке кровообращения |
| Ключевой критерий перехода к VA- или VAV-режиму | Недостаточный сердечный выброс или выраженная циркуляторная недостаточность | Требуется поддержка перфузии органов, а иногда коррекция смешанной гипоксемии | Кардиогенный шок, нарастающий лактатацидоз, тяжёлая дисфункция желудочков, сохраняющаяся гипоксемия верхней половины тела |
Эффективность VV-ЭКМО оценивают по динамике PaO₂, сатурации артериальной крови, PaCO₂, кислотно-основного состояния и клинических признаков тканевой гипоксии. Параметры кровотока через контур и скорость подачи газовой смеси регулируют с учётом оксигенации и удаления углекислого газа. Одновременно продолжают лечение причины дыхательной недостаточности и применяют щадящую вентиляцию лёгких с минимизацией вентилятор-индуцированного повреждения. При появлении выраженной сердечной недостаточности одной VV-ЭКМО становится недостаточно, и требуется изменение конфигурации контура.