2) норэпинефрин
3) атропин (+)
4) аминофиллин
Окулокардиальный рефлекс — это тригеминовагальный рефлекс, возникающий при тракции глазодвигательных мышц, давлении на глазное яблоко или манипуляциях в орбите. Афферентная импульсация проводится по первой ветви тройничного нерва, а эфферентный ответ реализуется через блуждающий нерв, преимущественно на уровне синусового и атриовентрикулярного узлов. Клинически он проявляется внезапной брадикардией, возможны также атриовентрикулярная блокада, желудочковые аритмии, артериальная гипотензия и крайне редко асистолия.
Атропин является конкурентным антагонистом мускариновых рецепторов, прежде всего M2-рецепторов сердца. Он устраняет вагусное влияние на синусовый узел и атриовентрикулярное проведение, поэтому применяется при гемодинамически значимой брадикардии и других вагусных нарушениях ритма, вызванных рефлексом. Первой мерой всегда служит немедленное прекращение хирургического раздражения; при сохранении клинических проявлений вводят атропин внутривенно с мониторингом ЭКГ и гемодинамики.
Диагностически значимым обычно считают снижение частоты сердечных сокращений более чем на 20% от исходного уровня во время офтальмохирургической манипуляции, хотя выраженность ответа может варьировать. Неостигмина метилсульфат, напротив, повышает концентрацию ацетилхолина и способен усилить вагусные эффекты; норэпинефрин предназначен главным образом для коррекции вазоплегии и гипотензии, а аминофиллин не относится к стандартным средствам купирования данного рефлекса.
| Компонент | Характеристика | Практическое значение |
|---|---|---|
| Пусковой фактор | Тракция экстраокулярных мышц, давление на глазное яблоко, растяжение орбитальных тканей | Прекращение раздражения часто быстро уменьшает выраженность рефлекса |
| Афферентное звено | Первая ветвь тройничного нерва, преимущественно глазной нерв | Импульсация поступает в ядра тройничного нерва ствола мозга |
| Эфферентное звено | Парасимпатические волокна блуждающего нерва к синусовому и атриовентрикулярному узлам | Формирует отрицательный хроно- и дромотропный эффект |
| Основной диагностический признак | Внезапное снижение частоты сердечных сокращений более чем на 20% от исходной | Оценивается по непрерывной ЭКГ во время офтальмологической манипуляции |
| Возможные проявления | Синусовая брадикардия, паузы, атриовентрикулярная блокада, гипотензия, редко асистолия | Требуют оценки перфузии и срочной коррекции при нестабильности |
| Препарат выбора при клинически значимой брадикардии | Атропин — блокатор мускариновых рецепторов | Ослабляет вагусное воздействие и восстанавливает автоматизм и проводимость |
| Средства, не являющиеся специфической терапией | Неостигмин может усилить холинергический эффект; норэпинефрин корректирует преимущественно вазодилатацию; аминофиллин не имеет стандартной роли | Их применение не заменяет устранение раздражителя и ваголитическую терапию |
Риск окулокардиального рефлекса повышается у детей, при поверхностной анестезии, гипоксии, гиперкапнии и нарушениях электролитного баланса. Профилактика включает адекватную глубину анестезии, оксигенацию, вентиляцию и щадящую технику манипуляций. При рецидивирующей или рефрактерной брадикардии необходимо исключить гипоксию и другие причины аритмии, а при угрозе асистолии обеспечить готовность к временной электрокардиостимуляции.