2) респираторного алкалоза и гипохлоремии
3) кетоацидоза с компенсаторным респираторным алкалозом
4) метаболического алкалоза и гипохлоремии (+)
Неукротимая рвота приводит к потере желудочного содержимого, богатого соляной кислотой, хлорид-ионами и калием. Утрата ионов водорода вызывает относительное накопление бикарбоната в плазме и формирует метаболический алкалоз; дефицит хлоридов проявляется гипохлоремией. Одновременная потеря воды и натрия уменьшает объём внеклеточной жидкости и эффективный циркулирующий объём, что соответствует гиповолемической, преимущественно изотонической дегидратации.
Гиповолемия активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Альдостерон усиливает реабсорбцию натрия в дистальных отделах нефрона в обмен на секрецию калия и ионов водорода, поэтому к алкалозу могут присоединяться гипокалиемия и дальнейшее поддержание дефицита водорода. Для лабораторного подтверждения характерны повышение pH и концентрации бикарбоната в крови, снижение хлоридов; при выраженном дефиците объёма возможна парадоксальная кислая моча, поскольку почки сохраняют натрий за счёт усиленного выведения водорода.
Таким образом, сочетание метаболического алкалоза и гипохлоремии является наиболее типичным признаком потери желудочного содержимого. Респираторный алкалоз не является первичным нарушением при неосложнённой рвоте, а кетоацидоз характерен для диабетических, голодовых и других метаболических состояний. Анурия и гиперкалиемия могут возникнуть лишь при тяжёлой острой почечной недостаточности и не отражают обычный механизм рвотной дегидратации.
| Состояние | Основное кислотно-основное нарушение | Типичные электролитные изменения | Механизм или диагностический признак |
|---|---|---|---|
| Неукротимая рвота | Метаболический алкалоз | Гипохлоремия, часто гипокалиемия | Потеря HCl и желудочной жидкости; повышение pH и HCO3− в крови |
| Изотоническая гиповолемия | Кислотно-основное состояние может быть первоначально сохранено | Снижение объёма внеклеточной жидкости, относительная стабильность осмолярности | Потеря воды и натрия примерно пропорциональна; признаки гипоперфузии и тахикардия |
| Диарея с потерей кишечного содержимого | Гиперхлоремический метаболический ацидоз | Снижение HCO3−, относительное повышение хлоридов | Потеря бикарбоната через кишечник; принципиально отличается от рвоты |
| Диабетический или голодовый кетоацидоз | Метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей | Кетонемия, снижение HCO3−, возможная гиперкалиемия в плазме | Накопление β-гидроксибутирата и ацетоацетата; компенсаторное усиление вентиляции |
| Первичный респираторный алкалоз | Снижение PaCO2 | Острый или хронический компенсаторный сдвиг HCO3− | Гипервентиляция; не объясняет типичную потерю хлоридов при рвоте |
| Тяжёлая острая почечная недостаточность | Чаще метаболический ацидоз | Олигурия или анурия, гиперкалиемия | Снижение выведения кислот и калия; возможное осложнение гиповолемии, но не типичный первичный результат рвоты |
Основной принцип лечения включает восстановление объёма циркулирующей жидкости изотоническими кристаллоидами с коррекцией дефицита хлоридов и калия. При хлорчувствительном алкалозе введение хлорида натрия способствует выведению избытка бикарбоната почками. Необходимо одновременно остановить рвоту и устранить её причину. Динамический контроль газов крови, электролитов, диуреза и функции почек позволяет оценивать эффективность коррекции и своевременно выявлять осложнения.