2) атропин
3) пипекурония бромид (+)
4) неостигмина метилсульфат
Деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин сначала вызывает кратковременное возбуждение никотиновых холинорецепторов нервно-мышечного синапса. Это проявляется видимыми фасцикуляциями — краткими непроизвольными сокращениями отдельных мышечных пучков, которые в учебной литературе иногда обозначают как мышечную фибрилляцию. Последующая послеоперационная миалгия связана с интенсивными сокращениями мышц и микроповреждением мышечных волокон; обычно она возникает в первые часы после анестезии и чаще затрагивает мышцы шеи, плечевого пояса, туловища и конечностей.
Пипекурония бромид относится к недеполяризующим миорелаксантам и конкурентно блокирует постсинаптические никотиновые рецепторы. Введение небольшой субпарализующей дозы перед сукцинилхолином, то есть прекураризация, уменьшает число доступных рецепторов и подавляет начальные фасцикуляции, благодаря чему снижается вероятность последующей миалгии. Метод требует осторожности: чрезмерная доза может вызвать мышечную слабость, ухудшить условия вентиляции и ослабить эффект деполяризующего релаксанта, поэтому необходимы мониторинг нервно-мышечной передачи и готовность к поддержанию проходимости дыхательных путей.
Атропин предназначен преимущественно для профилактики вагусных реакций, включая брадикардию, а дифенгидрамин не оказывает специфического влияния на нервно-мышечную передачу. Неостигмин увеличивает концентрацию ацетилхолина в синаптической щели и применяется главным образом для антагонизации действия недеполяризующих миорелаксантов; перед введением сукцинилхолина он не является средством профилактики фасцикуляций и может изменять продолжительность блока. Поэтому в представленном выборе правильным является предварительное введение пипекурония.
| Ситуация или средство | Механизм | Клиническое проявление или ожидаемый эффект | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Сукцинилхолин | Стойкая деполяризация концевой пластинки за счёт активации никотиновых рецепторов | Кратковременные фасцикуляции, затем вялый паралич; возможна послеоперационная миалгия | Фасцикуляции не следует путать с судорогами или сердечной фибрилляцией |
| Пипекуроний в малой субпарализующей дозе | Конкурентная блокада никотиновых рецепторов до введения деполяризующего препарата | Уменьшение фасцикуляций и частоты мышечных болей | Классический вариант прекураризации; необходим контроль глубины блока |
| Другие недеполяризующие миорелаксанты | Обратимое конкурентное antagonирование нервно-мышечной передачи | Аналогичное ослабление начальных мышечных сокращений | Могут использоваться по локальному протоколу с учётом длительности действия и риска остаточного блока |
| Атропин | Блокада мускариновых холинорецепторов | Профилактика или лечение брадикардии, гиперсаливации и других вагусных эффектов | Не предотвращает фасцикуляции и миалгию после деполяризующего релаксанта |
| Дифенгидрамин | Блокада H1-гистаминовых рецепторов | Антигистаминный и седативный эффект | Не оказывает целевого влияния на деполяризацию скелетных мышц |
| Неостигмин | Ингибирование ацетилхолинэстеразы с повышением концентрации ацетилхолина | Антагонизация недеполяризующего блока; возможны мускариновые побочные эффекты | Не применяется для профилактики фасцикуляций перед сукцинилхолином |
| Злокачественная гипертермия | Генетически обусловленное нарушение высвобождения кальция в мышце, часто провоцируемое летучими анестетиками и сукцинилхолином | Гиперкапния, генерализованная ригидность, гипертермия, метаболический ацидоз, гиперкалиемия | Это не обычная послеоперационная миалгия; требуется немедленное прекращение триггеров и введение дантролена |
Прекураризация направлена именно на уменьшение начальной фасцикулярной активности, а не на устранение уже возникшей боли. После применения недеполяризующего препарата следует оценивать нервно-мышечную проводимость, поскольку остаточная кураризация повышает риск гиповентиляции и нарушения защиты дыхательных путей. При выраженной миалгии необходимо исключить гиперкалиемию, рабдомиолиз и злокачественную гипертермию по клиническим и лабораторным признакам. В современной практике выбор препарата и дозы определяется локальным протоколом и профилем риска пациента.