2) дегидратационная терапия (+)
3) витаминотерапия
4) гипероксигенеция
Нарастающий отёк головного мозга приводит к увеличению объёма мозговой ткани, повышению внутричерепного давления и снижению церебрального перфузионного давления, рассчитываемого как разница между средним артериальным и внутричерепным давлением. При прогрессировании процесса возможны дислокация срединных структур, компрессия ствола мозга и развитие угрожающего транстенториального или тонзиллярного вклинения. Поэтому основным патогенетическим направлением профилактики является уменьшение содержания воды в мозговой ткани и контроль внутричерепной гипертензии.
Дегидратационная терапия, прежде всего осмотерапия маннитолом или гипертоническим раствором натрия хлорида, создаёт осмотический градиент между плазмой и интерстициальным пространством мозга. Вода перемещается из отёчной ткани в сосудистое русло, уменьшается объём мозга и внутричерепное давление; одновременно улучшается церебральная перфузия. Эффект наиболее предсказуем при сохранённом гематоэнцефалическом барьере, поэтому лечение проводят с контролем осмолярности плазмы, концентрации натрия, диуреза, функции почек и гемодинамики.
Искусственная вентиляция лёгких показана при дыхательной недостаточности, угнетении сознания и утрате защиты дыхательных путей, но сама по себе не предотвращает отёк. Кратковременная контролируемая гипервентиляция допустима только как экстренная мера при признаках вклинения, поскольку выраженная гипокапния вызывает вазоконстрикцию и может ухудшить мозговой кровоток. Гипероксия без гипоксемии и витаминотерапия не обладают доказанным профилактическим противоотёчным действием.
| Подход | Механизм или цель | Клиническое значение | Контроль и ограничения |
|---|---|---|---|
| Маннитол | Повышает осмолярность плазмы и перемещает воду из мозговой ткани в сосудистое русло | Быстро снижает внутричерепное давление при клинически значимой гипертензии | Контроль осмолярности, диуреза, функции почек и гемодинамики; возможен синдром рикошета |
| Гипертонический раствор натрия хлорида | Создаёт осмотический градиент, увеличивает внутрисосудистый объём и поддерживает церебральную перфузию | Применяется при отёке мозга и внутричерепной гипертензии, особенно при гипотонии | Необходим контроль натриемии, осмолярности и риска перегрузки объёмом |
| Поддержание эуволемии | Предотвращает снижение церебрального перфузионного давления и вторичную ишемию | Гипотонические растворы и гипергидратация должны быть исключены | Избыточное ограничение жидкости также опасно из-за гиповолемии и гипоперфузии |
| Искусственная вентиляция | Корректирует гипоксемию и гиперкапнию, поддерживает адекватный газообмен | Показана по респираторным и неврологическим показаниям, но не заменяет осмотерапию | Целевой режим — нормокапния; длительная гипервентиляция ухудшает мозговой кровоток |
| Оксигенотерапия | Устраняет гипоксемию и предупреждает гипоксическое повреждение мозга | Необходима при снижении сатурации, но нормальная оксигенация не требует гипероксии | Следует избегать как гипоксии, так и неоправданно высокой концентрации кислорода |
| Глюкокортикостероиды | Снижают проницаемость сосудов при опухолевом или воспалительном вазогенном отёке | Могут быть эффективны при опухолях мозга; не являются универсальным лечением травматического или ишемического отёка | Назначаются с учётом причины отёка и риска инфекционных и метаболических осложнений |
| Мониторинг внутричерепной гипертензии | Оценивает эффект терапии и риск дислокации мозга | Учитываются динамика сознания, зрачковые реакции, КТ-признаки отёка, сдавления желудочков и базальных цистерн | Ухудшение сознания, анизокория и нарушения стволовых рефлексов требуют неотложной коррекции |
Дегидратационная терапия является патогенетически обоснованным способом предупреждения прогрессирования отёка и вторичной дислокации мозга. Её проводят одновременно с лечением причины отёка: травмы, ишемии, инфекции, интоксикации или опухолевого процесса. Важны раннее распознавание внутричерепной гипертензии, поддержание нормоксии, нормокапнии и адекватного артериального давления. Бесконтрольное введение диуретиков или чрезмерное ограничение жидкости недопустимы, поскольку могут привести к гиповолемии, гипоперфузии мозга и усугублению неврологического повреждения.