2) улучшение реологических свойств крови
3) повышение центрального венозного давления
4) повышение ударного объема и сердечного выброса
Гиповолемия — это уменьшение эффективного внутрисосудистого объёма, то есть объёма крови и плазмы, участвующего в поддержании венозного возврата и перфузии органов. Она возникает при кровотечении, потерях плазмы и жидкости, выраженной дегидратации, а также при перераспределении крови в интерстициальное пространство. Поэтому уменьшение объёма циркулирующей крови является непосредственным патофизиологическим признаком данного состояния.
Снижение внутрисосудистого объёма уменьшает венозный возврат к сердцу, конечнодиастолическое наполнение желудочков и преднагрузку. В соответствии с механизмом Франка—Старлинга это приводит к уменьшению ударного объёма и, при прогрессировании, сердечного выброса. Первоначально организм компенсирует гиповолемию тахикардией, периферической вазоконстрикцией и централизацией кровообращения, однако при истощении компенсации развиваются артериальная гипотензия и гипоперфузия органов.
Центральное венозное давление при истинном снижении внутрисосудистого объёма обычно понижено или находится у нижней границы нормы, хотя его изолированная оценка недостаточна для диагностики. О гиповолемии судят по совокупности признаков: тахикардии, холодным конечностям, замедленному капиллярному наполнению, олигурии, снижению диуреза, изменению уровня лактата и данным ультразвуковой оценки сердца и нижней полой вены. Важно учитывать, что при относительной гиповолемии общий объём жидкости может быть сохранён, но эффективное наполнение сосудистого русла снижено.
| Форма или стадия | Основной механизм | Типичные причины | Гемодинамические и клинические признаки |
|---|---|---|---|
| Абсолютная гиповолемия вследствие кровопотери | Уменьшение объёма цельной крови и массы эритроцитов | Наружное или внутреннее кровотечение, хирургическая кровопотеря, травма | Снижение венозного возврата и ЦВД, тахикардия, бледность, холодная кожа; при значительной потере — гипотензия и рост лактата |
| Абсолютная гиповолемия вследствие потери жидкости | Утрата плазмы и электролитов без первичной кровопотери | Рвота, диарея, полиурия, ожоги, недостаточное поступление жидкости | Жажда, сухость слизистых, снижение тургора кожи, олигурия; возможны гемоконцентрация и гипернатриемия |
| Относительная гиповолемия | Увеличение ёмкости сосудистого русла или перераспределение жидкости при неизменённом либо умеренно сниженном общем объёме | Сепсис, анафилаксия, нейрогенный шок, выраженная вазоплегия | Снижение эффективного венозного возврата, нарушение перфузии; кожа при сепсисе на ранних этапах может оставаться тёплой |
| Компенсированная стадия | Активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Начальная или умеренная потеря объёма | Тахикардия, периферическая вазоконстрикция, сохранённое артериальное давление, уменьшение диуреза; нормальное давление не исключает гиповолемию |
| Декомпенсированная стадия | Недостаточность компенсаторных механизмов и снижение сердечного выброса | Прогрессирующая или некупированная потеря объёма | Артериальная гипотензия, нарушение сознания, выраженное замедление капиллярного наполнения, олигурия или анурия, метаболический лактатацидоз |
| Дифференциация с кардиогенной гипоперфузией | При кардиогенном шоке причина низкого выброса — нарушение насосной функции, а не дефицит наполнения | Инфаркт миокарда, тяжёлая дисфункция желудочков, острые клапанные осложнения | Чаще повышены ЦВД и давление наполнения левых отделов, возможны застой в лёгких и признаки отёка; осторожная инфузионная нагрузка требует эхокардиографического контроля |
Лечение гиповолемии направлено на одновременное устранение причины потери и восстановление адекватной перфузии. При кровотечении приоритетны остановка кровопотери, раннее применение компонентов крови по показаниям и ограниченная инфузионная терапия до контроля гемостаза. При дегидратации используют кристаллоидные растворы с коррекцией электролитных нарушений, контролируя диурез, артериальное давление, лактат и признаки перегрузки объёмом. Вазопрессоры не заменяют восполнение внутрисосудистого объёма, но могут потребоваться при сохраняющейся вазоплегии или рефрактерной гипотензии после начальной коррекции гиповолемии.