2) нитроглицерин
3) нитропруссид натрия
4) нифедипин
Постнагрузка левого желудочка определяется преимущественно системным сосудистым сопротивлением и уровнем артериального давления, против которых желудочек осуществляет выброс крови. Норадреналин стимулирует главным образом α1-адренорецепторы сосудистой стенки, вызывая выраженную вазоконстрикцию, повышение системного сосудистого сопротивления и артериального давления. Поэтому он является вазопрессором, а не средством снижения постнагрузки.
При остром инфаркте миокарда норадреналин может применяться при выраженной артериальной гипотензии и кардиогенном шоке для поддержания коронарной и системной перфузии, однако увеличение постнагрузки повышает напряжение стенки левого желудочка и потребность миокарда в кислороде. Особенно нежелательно чрезмерное повышение сосудистого тонуса при сохраняющейся левожелудочковой недостаточности.
Нитроглицерин преимущественно расширяет венозные сосуды, но в более высоких дозах снижает и артериальный тонус; нитропруссид натрия непосредственно расслабляет гладкую мускулатуру артериол и венул, быстро уменьшая системное сосудистое сопротивление. Нифедипин блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы сосудистой стенки и оказывает артериолярное вазодилатирующее действие. Следовательно, среди перечисленных средств именно норадреналин не относится к препаратам, снижающим постнагрузку.
| Средство | Основное сосудистое действие | Влияние на постнагрузку | Клиническая особенность при остром инфаркте миокарда |
|---|---|---|---|
| Норадреналин | α1-опосредованная вазоконстрикция | Повышает | Используется для коррекции выраженной гипотензии и шока, но не для разгрузки левого желудочка |
| Нитроглицерин | Преимущественно венодилатация; в высоких дозах — артериодилатация | Снижает, особенно при увеличении дозы | Уменьшает венозный возврат и ишемическую нагрузку; противопоказан при гипотензии и инфаркте правого желудочка |
| Нитропруссид натрия | Быстрая дилатация артериол и венул через донорство оксида азота | Выраженно снижает | Может применяться при гипертензивной левожелудочковой недостаточности при тщательном мониторинге давления |
| Нифедипин | Артериолярная вазодилатация за счёт блокады кальциевых каналов | Снижает | Не используется рутинно при остром инфаркте из-за рефлекторной тахикардии и риска усиления ишемии |
| Артериальная гипотензия | Снижение перфузионного давления | Ограничивает применение вазодилататоров | Приоритетом становится восстановление перфузии, а не фармакологическое уменьшение постнагрузки |
| Кардиогенный шок | Низкий сердечный выброс и компенсаторная вазоконстрикция | Требует индивидуальной оценки | Вазопрессорная поддержка может быть необходима, несмотря на потенциальное увеличение постнагрузки |
Выбор вазоактивной терапии при инфаркте определяется не только влиянием препарата на постнагрузку, но и уровнем артериального давления, состоянием сократимости и наличием шока. Вазодилататоры допустимы при достаточной перфузии и признаках перегрузки левого желудочка, тогда как при гипотензии они могут ухудшить коронарный кровоток. Эффект лечения оценивают по клиническим признакам перфузии, диурезу, уровню лактата, эхокардиографическим параметрам и динамике артериального давления.