2) наличие в анамнезе мигрени (+)
3) сахарный диабет
4) артериальную гипертензию
Наличие мигрени в анамнезе рассматривается как пациент-ассоциированный фактор, повышающий вероятность постпункционной головной боли (ППГБ). После повреждения твёрдой мозговой оболочки происходит утечка цереброспинальной жидкости, снижение её объёма и внутричерепного давления, каудальное смещение внутричерепных структур и натяжение болечувствительных оболочек, сосудов и нервов. У пациентов с мигренью исходно снижены пороги активации тригеминоваскулярной системы, поэтому изменения внутричерепной ликворной динамики легче запускают выраженный цефалгический синдром.
Типичная ППГБ развивается обычно в течение 24–72 часов после люмбальной пункции или нейроаксиальной анестезии и имеет ортостатический характер: усиливается в вертикальном положении и уменьшается лёжа. Часто присоединяются боль и скованность в шее, тошнота, фотофобия, шум в ушах, гипоакузия или диплопия. Мигрень в анамнезе не исключает ППГБ, однако может затруднять диагностику, поскольку сопровождающие симптомы частично перекрываются.
К другим хорошо известным предрасполагающим факторам относятся молод age, женский пол, беременность, низкий индекс массы тела, использование иглы большого диаметра и повторные пункционные попытки. Гиперхолестеринемия, сахарный диабет и артериальная гипертензия не считаются самостоятельными специфическими факторами, непосредственно увеличивающими частоту утечки ликвора; при этом гипертензия может быть поводом для поиска иной причины головной боли. Следовательно, отмеченный ответ основан на связи мигрени с повышенной чувствительностью болевых путей и большей восприимчивостью к последствиям ликворной гипотензии.
| Состояние или признак | Типичные характеристики | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Постпункционная головная боль | Начало в течение 5 суток после пункции, преимущественно ортостатическая боль, облегчение в положении лёжа | Временная связь с пункцией и постуральная зависимость поддерживают диагноз; нейровизуализация при типичном течении обычно не обязательна |
| Сопутствующие проявления ППГБ | Цервикалгия, тошнота, фотофобия, шум в ушах, снижение слуха, диплопия | Отражают натяжение оболочек и черепных нервов при внутричерепной гипотензии |
| Мигрень | Повторные стереотипные приступы, пульсирующая боль, тошнота, фото- и фонофобия, отсутствие обязательной связи с положением тела | Анамнез мигрени повышает восприимчивость к ППГБ, но сам по себе не подтверждает её постпункционное происхождение |
| Головная боль напряжения | Двусторонняя, давящая или стягивающая, обычно лёгкой или умеренной интенсивности, без выраженной рвоты | Постуральная зависимость и чёткая связь с дуральной пункцией для неё нехарактерны |
| Церебральный венозный тромбоз | Прогрессирующая или атипичная боль, возможны судороги, очаговый дефицит, нарушение сознания | Требует срочной МР-венографии или КТ-венографии; риск особенно важен в послеродовом периоде |
| Менингит | Лихорадка, выраженная ригидность затылочных мышц, фотобоязнь, изменение сознания | Необходимы исследование ликвора и этиотропная терапия; наличие инфекции не объясняется простой ликворной утечкой |
| Осложнённая или атипичная ППГБ | Постоянная непрекращающаяся боль, отсутствие эффекта от лечения, очаговые симптомы, судороги, нарушение сознания | Показана нейровизуализация для исключения субдуральной гематомы, тромбоза и других внутричерепных осложнений |
При лёгкой типичной ППГБ применяют покой по переносимости, адекватное обезболивание и коррекцию сопутствующей тошноты; кофеин может использоваться как кратковременная симптоматическая мера. При выраженной или сохраняющейся боли основным эффективным методом является эпидуральная пломбировка аутологичной кровью. Отсутствие ортостатического компонента, прогрессирование симптомов или появление неврологических нарушений требуют пересмотра диагноза и инструментального обследования. У пациентов с мигренью важно оценивать изменение привычного фенотипа боли, а не объяснять любой постпункционный цефалгический синдром только основным заболеванием.