2) гипервентиляцию, введение маннитола, фуросемида (+)
3) перевод пациента в положение Фовлера
4) перевод пациента в положение Тренделенбурга
Внутричерепное давление определяется соотношением объёмов мозговой ткани, крови и цереброспинальной жидкости в условиях ограниченного пространства черепа (принцип Монро—Келли). Гипервентиляция снижает парциальное давление углекислого газа в артериальной крови, вызывая кратковременную вазоконстрикцию мозговых сосудов и уменьшение внутричерепного объёма крови. Этот эффект развивается быстро, но является временным; выраженное или длительное снижение PaCO2 может ухудшить церебральную перфузию и вызвать ишемию.
Маннитол создаёт осмотический градиент между плазмой и тканью мозга, перемещая воду из интерстициального пространства в сосудистое русло с последующим выведением почками. Фуросемид усиливает диурез, уменьшает задержку натрия и воды и может использоваться как дополнительное средство, особенно при недостаточном эффекте осмотической терапии. При их применении необходим контроль осмолярности плазмы, натрия, функции почек, объёма циркулирующей крови и системной гемодинамики, поскольку гиповолемия и артериальная гипотензия снижают церебральное перфузионное давление.
Таким образом, сочетание контролируемой гипервентиляции, осмотического диуретика и петлевого диуретика относится к активным способам уменьшения внутричерепной гипертензии, что обосновывает отмеченный вариант. Положение Фовлера с подъёмом головного конца кровати и нейтральным положением шеи также является полезной вспомогательной мерой, поскольку улучшает венозный отток, но не заменяет этиотропное и медикаментозное лечение. Нитропруссид натрия и ганглиоблокаторы вызывают вазодилатацию и могут увеличить внутричерепной объём крови, а положение Тренделенбурга обычно ухудшает венозный отток из полости черепа.
| Метод | Основной механизм | Клиническая роль и ограничения |
|---|---|---|
| Контролируемая гипервентиляция | Снижение PaCO2 вызывает церебральную вазоконстрикцию и уменьшает объём мозгового кровотока | Быстрый временный эффект; допустима преимущественно при остром ухудшении или угрозе дислокации мозга, не применяется длительно и профилактически |
| Маннитол | Осмотическое перемещение воды из мозговой ткани в сосудистое русло с последующим осмотическим диурезом | Основной препарат осмотической терапии; требуется контроль осмолярности, натрия, диуреза и функции почек |
| Фуросемид | Блокада реабсорбции натрия и хлора в петле Генле, усиление диуреза и уменьшение объёма жидкости | Вспомогательная терапия; риск гиповолемии, гипокалиемии, гипонатриемии и снижения церебрального перфузионного давления |
| Положение Фовлера | Подъём головного конца и нейтральное положение шеи улучшают венозный отток из полости черепа | Простая адъювантная мера; необходимо избегать перегибания шеи и компрессии яремных вен |
| Нитропруссид натрия, ганглиоблокаторы | Системная вазодилатация и снижение сосудистого тонуса | Не являются предпочтительными средствами снижения ВЧД: возможны увеличение мозгового кровенаполнения и артериальная гипотензия |
| Положение Тренделенбурга | Увеличивает венозное давление в краниальном отделе и затрудняет отток крови от мозга | Обычно противопоказано при внутричерепной гипертензии, если нет специального кратковременного показания |
Тактика должна включать устранение причины внутричерепной гипертензии, поддержание нормоксии, адекватного среднего артериального давления и церебрального перфузионного давления. В ходе анестезии оценивают неврологический статус, зрачковые реакции, гемодинамику, газовый состав крови, диурез и лабораторные показатели осмотического равновесия. При отсутствии эффекта от начальных мероприятий требуется срочная нейрохирургическая и реанимационная коррекция, поскольку медикаментозное снижение давления не устраняет объёмное образование, отёк или нарушение ликвороциркуляции.