2) быструю коррекцию хронической гипернатриемии (+)
3) компрессию опухолью
4) эклампсию
Осмотический отёк головного мозга развивается при снижении осмолярности плазмы по отношению к осмолярности мозговой ткани, вследствие чего вода перемещается в клетки мозга по градиенту осмотического давления. При хронической гипернатриемии нейроны и глиальные клетки адаптируются, накапливая внутриклеточные неорганические и органические осмолиты. Если концентрация натрия в плазме снижается слишком быстро, мозговая ткань не успевает удалить эти осмотически активные вещества, поэтому вода интенсивно поступает внутрь клеток и формируется диффузный отёк.
Клинически состояние проявляется нарастанием головной боли, тошнотой, рвотой, спутанностью сознания, судорогами и снижением уровня бодрствования; при тяжёлом течении возможны дислокация мозга и кома. Ишемия преимущественно вызывает цитотоксический отёк вследствие нарушения работы Na+/K+-АТФазы, опухоль — вазогенный или обструктивный компонент, а эклампсия — преимущественно вазогенный отёк в рамках синдрома обратимой задней энцефалопатии (PRES). Поэтому именно быстрое снижение осмолярности при коррекции хронической гипернатриемии соответствует механизму осмотического отёка.
| Вариант отёка | Основной механизм | Типичное условие развития | Диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| Осмотический | Поступление воды в клетки мозга при относительной гипоосмолярности плазмы | Быстрая коррекция хронической гипернатриемии | Снижение натрия и эффективной осмолярности плазмы, диффузные неврологические симптомы, возможен генерализованный отёк на нейровизуализации |
| Цитотоксический | Внутриклеточное накопление натрия и воды из-за энергетической недостаточности | Ишемический инсульт, гипоксия, тяжёлая гипогликемия | Ограничение диффузии на DWI/ADC при МРТ, преимущественное поражение серого вещества и зон ишемии |
| Вазогенный опухолевый | Нарушение гематоэнцефалического барьера и выход богатой белком жидкости во внеклеточное пространство | Опухоль мозга, метастаз, перифокальное воспаление | Преимущественно отёк белого вещества вокруг очага, накопление контраста и масс-эффект |
| Вазогенный при эклампсии | Дисрегуляция мозгового кровотока и эндотелиальная дисфункция | Преэклампсия и эклампсия, синдром PRES | Судороги, нарушения зрения, гипертензия; на МРТ — симметричные зоны отёка в задних отделах мозга |
| Интерстициальный | Переход ликвора через эпендиму в перивентрикулярное белое вещество | Острая или хроническая гидроцефалия | Расширение желудочков и перивентрикулярное пропитывание, признаки внутричерепной гипертензии |
| Смешанный | Одновременное нарушение клеточного метаболизма, сосудистой проницаемости и ликвородинамики | Черепно-мозговая травма, опухоль с кровоизлиянием, длительная гипоксия | Сочетание признаков цитотоксического и вазогенного отёка, выраженный масс-эффект |
При коррекции хронической гипернатриемии необходимо регулярно контролировать концентрацию натрия, эффективную осмолярность плазмы и неврологический статус. Снижение натрия проводят постепенно, обычно ориентируясь на темп не более 0,5 ммоль/л в час и примерно 10–12 ммоль/л в сутки, с индивидуальной коррекцией тактики по клинической ситуации. При появлении судорог или угнетения сознания показаны лечение в условиях реанимации и срочная нейровизуализация.