2) недостаточным притоком крови к сердцу
3) снижением сократительной способности миокарда (+)
4) низким сосудистым тонусом
Снижение сократительной способности миокарда является прямой причиной левожелудочковой недостаточности, поскольку левый желудочек утрачивает способность обеспечивать адекватный ударный объём и сердечный выброс. При систолической дисфункции уменьшается фракция выброса, увеличивается конечный систолический объём и повышается давление наполнения левого желудочка. Это давление передаётся в левое предсердие и лёгочные вены, вызывая интерстициальный отёк лёгких, ортопноэ, одышку, влажные хрипы и в тяжёлых случаях — альвеолярный отёк.
Наиболее частыми причинами снижения сократимости являются острый инфаркт миокарда и ишемия, миокардит, дилатационная кардиомиопатия, токсическое поражение миокарда, декомпенсация хронической сердечной недостаточности и тяжёлые тахи- или брадиаритмии. Эхокардиография выявляет гипокинезию или акинезию сегментов, снижение глобальной сократимости и, при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, обычно фракцию выброса левого желудочка менее 40%. Дополнительными признаками служат повышение концентрации BNP или NT-proBNP, ультразвуковые B-линии в лёгких и рентгенологические признаки венозного застоя.
| Механизм | Гемодинамический эффект | Типичные клинические ситуации | Отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Снижение сократимости левого желудочка | Уменьшение ударного объёма, фракции выброса и сердечного выброса; повышение давления наполнения | Инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия, токсическое поражение | Гипокинезия по ЭхоКГ, сниженная ФВ, застой в малом круге кровообращения |
| Диастолическая дисфункция | Нарушение расслабления и наполнения желудочка при сохранённой или умеренно сниженной ФВ | Артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда, пожилой возраст, инфильтративные болезни | Повышение давления наполнения, увеличение левого предсердия, признаки застоя при сохранённой ФВ |
| Снижение объёма циркулирующей крови | Уменьшение венозного возврата и преднагрузки; снижение ударного объёма | Кровопотеря, дегидратация, выраженная потеря жидкости | Гипотензия, тахикардия, холодные конечности, обычно отсутствие первичного застоя в лёгких |
| Недостаточный венозный приток к сердцу | Снижение наполнения желудочков и сердечного выброса | Тампонада, напряжённый пневмоторакс, массивная тромбоэмболия лёгочной артерии | Признаки обструктивного шока; сократимость левого желудочка может быть сохранена |
| Снижение системного сосудистого тонуса | Падение постнагрузки и системного артериального давления, перераспределение кровотока | Септический, анафилактический, нейрогенный шок | Тёплые конечности на ранней стадии сепсиса, широкое пульсовое давление; не является самостоятельной причиной систолической дисфункции ЛЖ |
| Повышение постнагрузки | Увеличение сопротивления выбросу, снижение ударного объёма и усиление потребности миокарда в кислороде | Гипертонический криз, тяжёлый аортальный стеноз, вазоконстрикторная реакция | Высокое артериальное давление или механическое препятствие выбросу, признаки перегрузки левого желудочка |
Таким образом, именно нарушение сократительной функции представляет собой первичную насосную недостаточность левого желудочка. В острой ситуации лечение направляют на устранение причины, восстановление перфузии и уменьшение застойных явлений; при отёке лёгких применяют кислородную поддержку или неинвазивную вентиляцию, диуретики и, при соответствующем артериальном давлении, вазодилататоры. При кардиогенном шоке необходимы осторожная инфузионная тактика, вазопрессорная поддержка и при необходимости инотропные препараты. levitra unerquicklich