2) возникновение постинъекционной гематомы
3) ошибочная пункция бедренной артерии вместо бедренной вены при проведении детоксикации (+)
4) развитие флебита при длительных сроках катетеризации периферических вен
Ошибочная пункция бедренной артерии вместо бедренной вены является наиболее значимым и типичным техническим дефектом при формировании сосудистого доступа у ребёнка с острым отравлением. Бедренные сосуды расположены близко друг к другу, а их анатомические ориентиры у детей выражены слабее; при пункции вслепую или недостаточном контроле направления иглы легко происходит смещение к артерии. Риск особенно высок при необходимости срочного доступа для гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза или массивной инфузионной терапии.
О попадании в артерию свидетельствуют пульсирующий ток крови, высокое давление в системе и характерная артериальная кривая при подключении датчика давления. Цвет крови не является надёжным критерием, поскольку при гипоксии, шоке и отравлениях он может быть изменён. Диагноз уточняют с помощью ультразвукового исследования в В-режиме и цветового допплеровского картирования, а при сомнении — по анализу газов крови или регистрации давления.
Артериальная пункция может привести к обширной гематоме, повреждению сосудистой стенки, формированию псевдоаневризмы, тромбозу и ишемии конечности; при глубоком расположении сосуда возможно значимое кровотечение в забрюшинное пространство. При обнаружении ошибочной пункции иглу удаляют с немедленной длительной компрессией, а при установке крупного катетера в артерию его не следует извлекать без оценки сосудистым хирургом и выбора безопасной тактики. Постинъекционная гематома и флебит также являются осложнениями, но не отражают самого факта неправильной идентификации сосуда.
| Критерий | Пункция бедренной вены | Пункция или канюляция бедренной артерии | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Анатомическое положение | Обычно расположена медиальнее артерии, ниже паховой связки | Располагается латеральнее вены и определяется по пульсации | Ориентация только по поверхностным анатомическим признакам у ребёнка недостаточно надёжна |
| Характер кровотока | Кровь поступает медленно, без выраженной пульсации | Кровь поступает под давлением, часто синхронно с пульсом | Пульсирующий ток требует немедленной проверки положения иглы или катетера |
| Давление и форма кривой | Низкое давление, венозная волна | Высокое давление, артериальная пульсовая кривая | Трансдукция давления — объективный способ различить сосуды при сомнении |
| Ультразвуковая картина | Вена сжимаема датчиком, кровоток изменяется при дыхании | Артерия пульсирует, имеет более толстую стенку и практически не сжимается | УЗ-навигация снижает число неудачных попыток и случайных артериальных пункций |
| Ранние осложнения | Гематома, тромбоз, инфекция, флебит при периферическом доступе | Обширная гематома, псевдоаневризма, тромбоз, ишемия конечности | Артериальное повреждение потенциально опаснее и требует более быстрого контроля |
| Тактика при пункции иглой | Подтвердить венозное положение и продолжить манипуляцию | Прекратить введение препаратов, удалить иглу и выполнить адекватную компрессию | Длительность компрессии увеличивают при коагулопатии и терапии антикоагулянтами |
| Тактика при установке крупного катетера | Проверить проходимость и положение катетера перед использованием | Не извлекать катетер вслепую; необходимы визуализация и консультация сосудистого специалиста | Самостоятельное удаление крупного катетера может вызвать массивное кровотечение |
Профилактика включает ультразвуковую навигацию, правильное положение ребёнка, чёткую идентификацию бедренной артерии и контроль каждого этапа канюляции. После процедуры необходимо оценить пульсацию, цвет, температуру и капиллярное наполнение конечности, а также наличие увеличивающейся гематомы. Все попытки пункции и выявленные осложнения должны быть документированы. При нестабильной гемодинамике или нарушении свёртывания порог для инструментальной диагностики и консультации сосудистого хирурга должен быть низким.