2) остановка дыхания
3) остановка кровообращения
4) судорожный сидром
Постпункционная головная боль — наиболее типичное осложнение люмбальной пункции. Согласно Международной классификации головных болей ICHD-3, она развивается в течение 5 суток после прокола твёрдой мозговой оболочки и обусловлена продолжающимся истечением цереброспинальной жидкости через пункционное отверстие. Характерным, хотя и не обязательным, признаком служит ортостатический компонент: боль возникает или усиливается в вертикальном положении и уменьшается после перехода в горизонтальное.
Потеря цереброспинальной жидкости приводит к снижению ликворного давления и компенсаторному расширению внутричерепных вен. При вертикализации дополнительно усиливаются натяжение чувствительных структур твёрдой мозговой оболочки, сосудов и черепных нервов, что вызывает преимущественно лобно-затылочную головную боль. Возможны ригидность или болезненность мышц шеи, тошнота, головокружение, фотофобия, нарушения слуха и зрения.
Начальная терапия включает обычные анальгетики, достаточный приём жидкости и, при отсутствии противопоказаний, кофеин. При выраженной боли, ограничивающей повседневную активность, сохранении симптомов или появлении неврологических нарушений основным инвазивным методом лечения является эпидуральная пломбировка аутологичной кровью, закрывающая ликворную фистулу. Остановка дыхания, кровообращения и судорожный синдром не относятся к обычным последствиям правильно выполненной пункции; их появление требует немедленного поиска тяжёлого внутричерепного, метаболического или сердечно-сосудистого осложнения.
| Состояние | Характер головной боли | Сопутствующие признаки | Диагностическая тактика |
|---|---|---|---|
| Постпункционная головная боль | Обычно появляется в первые 5 суток; усиливается в положении сидя или стоя и уменьшается лёжа | Боль в шее, тошнота, головокружение, шум в ушах, нарушения слуха или зрения | Диагноз преимущественно клинический; при типичном течении нейровизуализация обычно не требуется |
| Мигрень или головная боль напряжения | Как правило, не имеет устойчивой связи с положением тела | Предшествующие сходные приступы, фотофобия, фонофобия, тошнота либо мышечное напряжение | Оценивают анамнез и соответствие критериям первичной головной боли |
| Менингит | Постоянная, не обязательно ортостатическая | Лихорадка, выраженная ригидность затылочных мышц, нарушение сознания, воспалительные изменения крови | Неотложное инфекционное обследование; повторное исследование ликвора проводят по клиническим показаниям |
| Пневмоцефалия | Часто возникает непосредственно во время процедуры или сразу после неё и может усиливаться при движениях головы | Тошнота, головокружение, спутанность сознания; возможна связь с введением воздуха | Компьютерная томография головы выявляет внутричерепной газ |
| Субдуральная гематома | Боль утрачивает ортостатический характер, становится постоянной или прогрессирует | Очаговая неврологическая симптоматика, сонливость, рвота, судороги | Требуются срочная нейровизуализация и консультация нейрохирурга |
| Тромбоз венозных синусов мозга | Нарастающая или атипичная головная боль, часто не зависящая от положения тела | Судорожный синдром, очаговый дефицит, нарушение сознания, признаки внутричерепной гипертензии | Показана магнитно-резонансная или компьютерная венография |
Риск постпункционной головной боли снижается при использовании тонких атравматичных игл с неразрезающим кончиком; при применении режущей иглы её срез целесообразно ориентировать параллельно продольным волокнам твёрдой мозговой оболочки. Большинство случаев разрешается самостоятельно в течение двух недель, однако пациента следует наблюдать до полного исчезновения симптомов. Изменение характера боли, лихорадка, нарушение сознания, судороги или очаговая неврологическая симптоматика исключают выжидательную тактику и требуют срочного обследования. Своевременное распознавание атипичного течения позволяет отличить доброкачественную ликворную гипотензию от редких, но потенциально угрожающих осложнений.