2) повышение гематокрита
3) снижение калия сыворотки
4) повышение аммиака в крови
При хроническом снижении скорости клубочковой фильтрации уменьшается масса функционирующих нефронов и нарушается способность почек выводить нелетучие кислоты. Снижается секреция ионов водорода, образование и экскреция аммония, а также регенерация бикарбоната. Поэтому для хронической болезни почек, особенно на поздних стадиях, характерен метаболический ацидоз — первичное уменьшение концентрации HCO3− с компенсаторным снижением PaCO2 за счёт гипервентиляции.
На ранних этапах ацидоз чаще имеет гиперхлоремический характер с нормальной анионной разницей, а при выраженном снижении функции почек присоединяется накопление сульфатов, фосфатов и органических кислот, что повышает анионную разницу. Лабораторно выявляют снижение сывороточного бикарбоната, а при декомпенсации — снижение pH крови. Клинически возможны слабость, тошнота, потеря аппетита и компенсаторное углубление дыхания.
Остальные признаки не являются наиболее типичными: хроническая почечная недостаточность обычно сопровождается анемией вследствие недостаточной продукции эритропоэтина, поэтому гематокрит снижается. Нарушение выведения калия создаёт тенденцию к гиперкалиемии, а не к гипокалиемии, хотя на ранних стадиях и при терапии диуретиками возможны исключения. Повышение аммиака в крови не считается характерным диагностическим признаком уремии; более показательны накопление мочевины, креатинина и кислотных метаболитов.
| Показатель | Типичное изменение при хронической болезни почек | Механизм или диагностическое значение |
|---|---|---|
| Скорость клубочковой фильтрации | Стойкое снижение, обычно менее 60 мл/мин/1,73 м2 при длительности более 3 месяцев | Критерий хронической болезни почек; степень снижения определяет выраженность метаболических нарушений |
| Бикарбонат плазмы | Снижение, часто менее 22 ммоль/л | Недостаточное выведение кислот и уменьшение регенерации HCO3− |
| Кислотно-основное состояние | Метаболический ацидоз; pH снижается при недостаточной компенсации | Первичное уменьшение HCO3−, дыхательная компенсация сопровождается гипервентиляцией и снижением PaCO2 |
| Анионная разница | Нормальная на ранних стадиях или повышенная при далеко зашедшей почечной недостаточности | Отражает накопление хлоридов либо задержку сульфатов, фосфатов и органических кислот |
| Калий сыворотки | Нормальный или повышенный, особенно при выраженном снижении СКФ | Уменьшение почечной экскреции калия и нарушение его секреции в дистальных отделах нефрона |
| Гемоглобин и гематокрит | Снижение | Недостаток эритропоэтина, воспаление и укорочение продолжительности жизни эритроцитов обусловливают нормоцитарную анемию |
| Мочевина и креатинин | Повышение | Снижение почечного клиренса; показатели используются для оценки тяжести азотемии, но интерпретируются с учётом клинического контекста |
Выраженность ацидоза оценивают по газовому составу крови, концентрации бикарбоната и электролитам с расчётом анионной разницы. При хроническом течении необходимо лечить основное заболевание, контролировать калий и рассматривать щелочную терапию при подтверждённом метаболическом ацидозе, учитывая риск задержки натрия и жидкости. Тяжёлый или рефрактерный ацидоз относится к возможным показаниям к заместительной почечной терапии. Динамическое наблюдение позволяет своевременно выявить прогрессирование уремических осложнений.