2) стимуляция холинэргических рецепторов и высвобождение ионов калия (+)
3) прямое деполяризующее влияние на нервно-мышечные пластинки миокарда
4) влияние на мионевральные синапсы миокарда продуктов распада релаксанта
Деполяризующий миорелаксант суксаметоний является агонистом никотиновых холинорецепторов нервно-мышечного синапса. Открытие рецептор-управляемых ионных каналов вызывает кратковременную деполяризацию мышечной мембраны и выход ионов калия из мышечных волокон в плазму. У здорового человека повышение концентрации калия обычно невелико, однако при увеличении плотности внесинаптических рецепторов, характерном для денервации, ожогов, длительной иммобилизации и ряда миопатий, калиевый сдвиг может быть массивным. У детей тяжелая гиперкалиемия иногда становится первым проявлением нераспознанной мышечной дистрофии, особенно дистрофии Дюшенна.
Гиперкалиемия изменяет трансмембранный потенциал кардиомиоцитов: первоначально повышает возбудимость, а затем вызывает инактивацию быстрых натриевых каналов, замедление внутрисердечной проводимости и угнетение автоматизма. На электрокардиограмме последовательно могут появляться высокие заостренные зубцы T, укорочение или исчезновение зубца P, удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS, формирование синусоидальной кривой, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и асистолия. Поэтому именно стимуляция никотиновых холинорецепторов с выходом калия является основным механизмом аритмии и остановки сердца; прямой деполяризации нервно-мышечных пластинок миокарда не существует, поскольку миокард не имеет нервно-мышечных синапсов такого типа.
| Аспект | Характеристика |
|---|---|
| Первичный фармакологический эффект | Активация никотиновых Nm-рецепторов скелетной мышцы с кратковременной деполяризацией концевой пластинки и выходом K+ из мышечных клеток. |
| Обычная реакция у пациента без факторов риска | Незначительное и транзиторное повышение калия, обычно без опасных нарушений ритма; возможны фасцикуляции и последующий вялый паралич. |
| Состояния высокого риска | Мышечные дистрофии и миопатии, денервация, травма спинного мозга, тяжелые ожоги, размозжение тканей, длительная иммобилизация и выраженная атрофия мышц. |
| Ранние признаки гиперкалиемии | Повышение концентрации K+ в сыворотке, высокие симметричные заостренные зубцы T, возможное урежение синусового ритма и нарушения атриовентрикулярной проводимости. |
| Признаки угрожающего состояния | Исчезновение зубцов P, расширение QRS, слияние комплексов в синусоидальную кривую, желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, переход в асистолию. |
| Дифференциальная оценка | Метаболический алкалоз чаще способствует снижению калия; продукты распада суксаметония не являются ведущей причиной остановки сердца; прямого действия на кардиомиоциты по типу нервно-мышечной передачи препарат не оказывает. |
| Неотложная тактика | Немедленная отмена препарата, непрерывный ЭКГ-контроль, внутривенный кальций для стабилизации мембраны, инсулин с глюкозой и β2-агонист для перемещения K+ в клетки; при рефрактерной гиперкалиемии рассматривают диализ. |
Перед введением суксаметония необходимо оценить наличие нервно-мышечного заболевания, недавних ожогов, травм и длительной иммобилизации. При подозрении на миопатию у ребенка предпочтительны альтернативные методы обеспечения миорелаксации, а необъяснимая мышечная слабость или значительное повышение креатинкиназы требуют особой настороженности. При внезапной брадикардии, расширении QRS или остановке кровообращения после введения препарата следует немедленно предположить острую гиперкалиемию и лечить ее параллельно с реанимационными мероприятиями.