2) атракурия безилат
3) суксаметония хлорид (+)
4) дикумарол
Наследственные дефекты бутирилхолинэстеразы плазмы (псевдохолинэстеразы), кодируемой геном BCHE, изменяют продолжительность действия суксаметония. В норме препарат быстро гидролизуется в плазме, однако при количественном дефиците фермента или синтезе его атипичного варианта клиренс резко снижается. Это приводит к длительной деполяризующей нервно-мышечной блокаде, апноэ и невозможности самостоятельного дыхания после стандартной дозы.
Клинически наиболее характерно неожиданное и продолжительное отсутствие восстановления нервно-мышечной передачи после завершения анестезии. При мониторинге торакса или стимуляции периферического нерва сохраняется выраженное снижение ответа; после восстановления возможен переход к блокаде II фазы с появлением затухающего ответа на train-of-four. Диагноз уточняют определением активности холинэстеразы плазмы и показателя ингибирования дибукаином: низкое значение указывает на атипичную форму фермента, но конкретные референсные диапазоны зависят от методики лаборатории.
Другие перечисленные препараты не являются типичным маркером наследственной недостаточности псевдохолинэстеразы. Атраккурий преимущественно элиминируется за счёт реакции Хофманна и неспецифического эфирного гидролиза, этомидат действует главным образом через рецепторы ГАМКA, а дикумарол относится к антагонистам витамина K. Поэтому именно суксаметоний вызывает наиболее характерное клинически значимое изменение реакции при врождённых дефектах фермента.
| Состояние или признак | Механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Нормальная активность бутирилхолинэстеразы | Быстрый плазменный гидролиз препарата | Кратковременная деполяризующая блокада с ожидаемым восстановлением дыхания |
| Количественный наследственный дефицит фермента | Снижено содержание функциональной псевдохолинэстеразы | Пролонгированное апноэ после обычной дозы |
| Качественный дефект фермента | Фермент синтезируется, но плохо гидролизует суксаметоний | Длительная нервно-мышечная блокада; выраженность зависит от генотипа |
| Дибукаиновое число менее 20 | Значительное ингибирование атипичной формы фермента дибукаином | Обычно соответствует выраженному наследственному дефекту; требуется настороженность в отношении длительного апноэ |
| Дибукаиновое число 20–70 | Промежуточная чувствительность фермента к дибукаину | Возможен гетерозиготный вариант и умеренное удлинение блока |
| Приобретённое снижение активности | Беременность, заболевания печени, истощение, хроническое воспаление и некоторые лекарственные влияния | Может имитировать наследственную форму; интерпретировать результат следует с учётом клинического контекста |
| Тактика при длительном блоке | Поддержание проходимости дыхательных путей, ИВЛ, седация и количественный мониторинг TOF до восстановления | Следует избегать повторного введения суксаметония и по возможности использовать альтернативный миорелаксант |
При подозрении на наследственный дефект важно исключить остаточную анестезию, гипотермию, электролитные нарушения и иные причины замедленного пробуждения. Специфического антидота к этому состоянию нет, поэтому основой лечения остаются контролируемая вентиляция и наблюдение до полного восстановления нервно-мышечной передачи. После подтверждения диагноза пациенту рекомендуется медицинское информирование о противопоказании суксаметония, обследование родственников и документирование реакции в медицинской карте.