2) улучшение сократительной способности миокарда (+)
3) нормализация ритма сердца
4) повышение общего периферического сопротивления
Патогенетическая логика правильного ответа связана с восстановлением насосной функции сердца. При острой сердечной недостаточности снижение сократимости желудочков может уменьшать ударный объём и сердечный выброс, вследствие чего нарушается доставка кислорода к тканям и развивается органная гипоперфузия. Повышение эффективной сократительной способности миокарда в такой ситуации способствует увеличению сердечного выброса, поддержанию перфузии жизненно важных органов и стабилизации гемодинамики.
Клиническими признаками низкого сердечного выброса служат холодные влажные конечности, олигурия, спутанность сознания, узкое пульсовое давление; лабораторно могут определяться повышение лактата, метаболический ацидоз и нарастание креатинина. При сочетании этих признаков с артериальной гипотензией рассматривается кратковременная инотропная поддержка, например добутамином или левосименданом. При этом улучшение сократимости как лечебная цель не означает рутинного назначения инотропов всем пациентам: такие препараты способны провоцировать тахикардию, ишемию и аритмии, поэтому рекомендуются преимущественно при подтверждённой гипоперфузии и низком сердечном выбросе.
Коррекция венозного возврата и сердечного ритма имеет важное, но ситуационное значение: преднагрузку уменьшают при застое либо осторожно увеличивают при гиповолемии и некоторых вариантах правожелудочковой недостаточности, а аритмию устраняют, когда она является причиной декомпенсации. Повышение общего периферического сопротивления обычно увеличивает постнагрузку и затрудняет выброс крови из левого желудочка; вазопрессоры применяют только при выраженной гипотензии или кардиогенном шоке для сохранения перфузионного давления. Следовательно, среди предложенных формулировок улучшение сократительной способности наиболее непосредственно направлено на устранение центрального гемодинамического нарушения.
| Клинический профиль | Основные признаки | Ведущее нарушение | Приоритетный подход |
|---|---|---|---|
| Тёплый и сухой | Нет выраженного застоя и гипоперфузии | Компенсированная гемодинамика | Поиск причины декомпенсации и оптимизация базисной терапии |
| Тёплый и влажный | Одышка, ортопноэ, влажные хрипы, отёки; конечности тёплые | Застой при сохранённой периферической перфузии | Петлевые диуретики; при достаточном артериальном давлении — вазодилататоры |
| Холодный и сухой | Холодные конечности, олигурия, слабость без явного застоя | Низкий сердечный выброс или недостаточная преднагрузка | Оценка волемии; осторожная инфузия при гиповолемии либо инотропная поддержка при сохраняющейся гипоперфузии |
| Холодный и влажный | Застой сочетается с признаками гипоперфузии | Низкий сердечный выброс и повышенное давление наполнения желудочков | Диуретики с тщательным мониторингом; инотропы или вазопрессоры по гемодинамическим показаниям |
| Острый отёк лёгких | Тяжёлая одышка, ортопноэ, тахипноэ, гипоксемия, повышенная работа дыхания | Быстрое повышение давления в малом круге кровообращения | Респираторная поддержка, внутривенные диуретики, вазодилататоры при сохранённом или повышенном давлении |
| Кардиогенный шок | Гипоперфузия, гипотензия, нарушение сознания, олигурия, лактат-ацидоз | Критическое снижение сердечного выброса | Устранение причины, инотропы, норадреналин при необходимости и рассмотрение механической поддержки кровообращения |
Интенсивная терапия должна определяться не только фракцией выброса, но и сочетанием застоя, гипоперфузии и уровня артериального давления. Эхокардиография позволяет оценить функцию желудочков, клапанные и механические причины декомпенсации, а динамика диуреза, лактата и почечной функции отражает эффективность восстановления тканевой перфузии. Одновременно необходимо устранять провоцирующий фактор — острый коронарный синдром, тахи- или брадиаритмию, гипертоническое состояние, тромбоэмболию лёгочной артерии либо инфекцию. Инотропную поддержку следует снижать и прекращать после стабилизации перфузии, поскольку она является временной, а не универсальной стратегией лечения.