2) бензодиазепинов
3) сердечных гликозидов
4) нестероидных противовоспалительных препаратов (+)
Нестероидные противовоспалительные препараты являются одной из наиболее распространённых лекарственных причин острого повреждения почек (ОПП) среди перечисленных средств. Они ингибируют циклооксигеназу и уменьшают синтез простагландинов, поддерживающих расширение приносящей артериолы, особенно в условиях гиповолемии или сниженного эффективного почечного кровотока. В результате возникает вазоконстрикция приносящих сосудов, снижается внутриклубочковое давление и скорость клубочковой фильтрации.
Помимо гемодинамического механизма, НПВП могут вызывать острый тубулоинтерстициальный нефрит — иммуновоспалительное поражение интерстиция и канальцев, иногда сопровождающееся протеинурией, лихорадкой, кожной сыпью и эозинофилией. При длительном или высокодозном применении возможно развитие папиллярного некроза. Риск ОПП особенно высок у пожилых пациентов, больных с хронической болезнью почек, сердечной недостаточностью, циррозом, обезвоживанием, а также при сочетании НПВП с ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II и диуретиком.
Диагноз ОПП устанавливают по критериям KDIGO: повышению концентрации креатинина сыворотки не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов, либо в 1,5 раза и более от исходного уровня за 7 суток, либо снижению диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов. Отмена НПВП, коррекция гиповолемии и устранение других нефротоксических факторов являются основными мерами лечения; при интерстициальном нефрите вопрос о глюкокортикостероидах решается после консультации нефролога.
| Причина или механизм | Основное поражение | Типичные признаки | Диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| НПВП: снижение синтеза простагландинов | Гемодинамическое снижение клубочковой фильтрации | Олигурия, нарастание креатинина, отсутствие выраженного воспалительного синдрома | Часто развивается после обезвоживания или сочетания с ингибитором АПФ/БРА и диуретиком; обычно обратимо после отмены препарата |
| НПВП: иммунноопосредованный механизм | Острый тубулоинтерстициальный нефрит | Лихорадка, сыпь, эозинофилия возможны, но не обязательны; иногда протеинурия | В общем анализе мочи — лейкоцитурия, цилиндрурия; связь с препаратом и исключение инфекции имеют ключевое значение |
| Длительный приём анальгетиков | Папиллярный некроз и хроническое тубулоинтерстициальное поражение | Гематурия, почечная колика при отхождении некротизированных сосочков, прогрессирование почечной дисфункции | Чаще связан с длительным злоупотреблением анальгетиками, а не с однократным приёмом |
| Антагонисты кальция | Прямое нефротоксическое поражение нехарактерно | ОПП возможно преимущественно вторично при гипотонии или выраженной сердечной недостаточности | Не являются типичной лекарственной причиной ОПП |
| Бензодиазепины | Специфическое повреждение почечной ткани встречается редко | Осложнения обычно связаны с угнетением сознания, гиповентиляцией, аспирацией или обездвиженностью | Почечная дисфункция чаще имеет вторичный характер и обусловлена критическим состоянием |
| Сердечные гликозиды | Прямой нефротоксический эффект выражен слабо | Основная проблема — кардиотоксичность: брадикардия, нарушения проводимости, желудочковые аритмии | Снижение функции почек уменьшает клиренс дигоксина и повышает риск его токсичности, но обычно не является следствием действия препарата |
| Критерии KDIGO для ОПП | Острое снижение функции почек | Рост креатинина ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов или ≥1,5 раза за 7 суток; диурез <0,5 мл/кг/ч 6 часов | Критерии применяются независимо от конкретного лекарственного триггера |
При подозрении на НПВП-ассоциированное ОПП препарат следует немедленно отменить и оценить объёмный статус, диурез, креатинин, электролиты и анализ мочи. Следует избегать неоправданного назначения других нефротоксичных средств и корректировать дозы препаратов, выводимых почками. У пациентов высокого риска необходим контроль функции почек вскоре после начала лечения НПВП. Раннее распознавание лекарственного механизма обычно позволяет предотвратить прогрессирование почечной недостаточности.