2) 25 и 21 (+)
3) 27 и 21
4) 28 и 23
При предоперационной изоволемической гемодилюции часть циркулирующей крови удаляют и одновременно замещают ее кристаллоидными или коллоидными растворами, поэтому общий объем циркулирующей крови поддерживается, а концентрация эритроцитов снижается. Предельно допустимым гематокритом при таком варианте считается около 25%. При гиперволемической гемодилюции объем плазмозамещающего раствора превышает объем удаленной крови либо эритроциты не удаляют в эквивалентном количестве, благодаря чему сохраняются преднагрузка, сердечный выброс и тканевая перфузия; допустимый гематокрит может быть снижен до 21%.
Основой метода является сохранение доставки кислорода тканям несмотря на уменьшение кислородной емкости крови. Доставка кислорода определяется произведением сердечного выброса и содержания кислорода в артериальной крови: DO2 = CO × CaO2, где основная доля CaO2 связана с гемоглобином. Умеренное снижение гематокрита уменьшает вязкость крови и улучшает микроциркуляторный кровоток, а компенсаторное увеличение сердечного выброса и утилизации кислорода поддерживает метаболические потребности тканей. Поэтому гиперволемическая гемодилюция допускает более низкий гематокрит — 21%, тогда как при изоволемическом варианте пределом принимают 25%.
Таким образом, правильным является сочетание 25% для изоволемической и 21% для гиперволемической гемодилюции. Эти значения относятся к ориентировочным физиологическим пределам, применяемым при отсутствии выраженной анемической гипоксии, ишемии миокарда, тяжелой сердечно-легочной недостаточности и нарушений тканевой перфузии.
| Критерий | Изоволемическая гемодилюция | Гиперволемическая гемодилюция |
|---|---|---|
| Изменение объема циркулирующей крови | Поддерживается на исходном уровне | Увеличивается по сравнению с исходным |
| Основной способ достижения гемодилюции | Удаление крови с одновременным восполнением объема растворами | Введение растворов в объеме, превышающем объем удаленной крови или без эквивалентного удаления эритроцитов |
| Гематокрит, рассматриваемый как предельно допустимый | Около 25% | Около 21% |
| Влияние на сердечный выброс | Обычно сохраняется или умеренно повышается за счет снижения вязкости | Чаще повышается вследствие увеличения венозного возврата и преднагрузки |
| Преимущество | Снижение потери эритроцитов во время операции при сохранении нормоволемии | Возможность более выраженного снижения гематокрита при поддержании циркуляции и перфузии |
| Основной риск | Недостаточная доставка кислорода при чрезмерном снижении гемоглобина или нарушении компенсации | Гиперволемическая перегрузка, интерстициальный отек и ухудшение газообмена |
| Условия ограничения метода | Ишемическая болезнь сердца, низкий сердечный выброс, тяжелая дыхательная недостаточность и признаки тканевой гипоксии | Сердечная недостаточность, отек легких, выраженная почечная дисфункция и высокий риск перегрузки объемом |
Оценка допустимого гематокрита не должна проводиться изолированно по одному лабораторному показателю. Важны гемодинамика, сатурация, концентрация гемоглобина, диурез, уровень лактата, признаки ишемии миокарда и адекватность органной перфузии. При декомпенсации компенсаторных механизмов показания к дальнейшей гемодилюции прекращают и рассматривают коррекцию анемии и объема циркулирующей крови.