2) тиопентал
3) диазепам
4) кетамин
Пропофол является препаратом выбора для вводной анестезии у пациентов с ожирением благодаря быстрому началу действия, предсказуемой глубине гипноза и относительно быстрому восстановлению сознания. Его эффект обусловлен потенцированием ГАМКA-ергической передачи в центральной нервной системе. Несмотря на высокую липофильность, при однократном введении препарат быстро перераспределяется из головного мозга в мышцы и жировую ткань, а затем метаболизируется преимущественно в печени, что обычно не приводит к столь длительному пробуждению, как при использовании тиопентала.
Ключевой принцип дозирования у пациентов с ожирением — расчет индукционной дозы преимущественно по безжировой или тощей массе тела с последующим титрованием по клиническому эффекту. Использование общей массы тела может вызвать относительную передозировку, выраженную гипотензию, угнетение дыхания и апноэ. Пропофол снижает системное сосудистое сопротивление и может уменьшать сократимость миокарда, поэтому необходимы предварительная преоксигенация, готовность к обеспечению проходимости дыхательных путей и непрерывный мониторинг гемодинамики и вентиляции.
Тиопентал и диазепам обладают большей склонностью к депонированию в жировой ткани и могут вызывать замедленное пробуждение, особенно при повторном введении. Кетамин сохраняет спонтанное дыхание и поддерживает симпатический тонус, однако не является стандартным препаратом выбора для плановой индукции у пациентов с ожирением; его применение целесообразнее при выраженной гипотензии, бронхоспазме или необходимости дополнительной аналгезии.
| Препарат | Основные фармакокинетические особенности | Принцип дозирования при ожирении | Преимущества | Ограничения и риски |
|---|---|---|---|---|
| Пропофол | Быстрое начало действия, выраженное перераспределение, относительно быстрое восстановление после однократной дозы | Индукционная доза — по безжировой массе тела с титрованием; не рассчитывать автоматически по общей массе | Предсказуемый гипноз, быстрое пробуждение, удобство титрования | Апноэ, угнетение дыхания, гипотензия и снижение сердечного выброса |
| Тиопентал | Высокая липофильность, накопление в жировой ткани при повторных введениях | Требует осторожного расчета и титрования; увеличение общей массы тела не означает пропорционального увеличения дозы | Быстрое наступление гипноза, противосудорожное действие | Замедленное пробуждение, выраженная кардиодепрессия и гипотензия |
| Диазепам | Длительный период полувыведения, активные метаболиты, депонирование в жировой ткани | Не подходит для стандартной индукции; дозу ограничивают из-за риска кумуляции | Анксиолитический, седативный и противосудорожный эффекты | Длительная седация, угнетение дыхания, непредсказуемое восстановление |
| Кетамин | Диссоциативная анестезия, сохранение преимущественно спонтанного дыхания, симпатомиметический эффект | Дозу подбирают по клинической ситуации и безжировой массе; необходим контроль глубины анестезии | Аналгезия, относительная стабильность гемодинамики, полезен при бронхоспазме | Психомиметические реакции, гиперсаливация, тахикардия; не является стандартным выбором для плановой индукции |
| Безжировая масса тела | Отражает массу тканей, определяющих начальное распределение и потребность в большинстве индукционных препаратов | Предпочтительная расчетная величина для начальной дозы пропофола с последующим клиническим титрованием | Снижает риск относительной передозировки | Не заменяет оценку гемодинамики, возраста, сопутствующих заболеваний и эффекта препарата |
Выбор пропофола не отменяет индивидуальной оценки сердечно-сосудистого резерва и риска трудной вентиляции и интубации. У пациентов с морбидным ожирением особенно важны положение с приподнятым головным концом, эффективная преоксигенация и наличие оборудования для трудных дыхательных путей. Индукцию следует проводить фракционно, ориентируясь на потерю сознания, клинические признаки анестезии и показатели мониторинга. При нестабильной гемодинамике выбор гипнотика может быть пересмотрен в пользу альтернативного подхода.