2) отравлении нефротоксическими ядами
3) синдроме массивных гемотрансфузий
4) заболеваниях клубочков
Преренальная острая почечная недостаточность (острое повреждение почек преренального типа) развивается при снижении эффективной почечной перфузии без первичного структурного поражения нефронов. Синдром низкого сердечного выброса уменьшает системный и почечный кровоток, снижает гидростатическое давление в клубочковых капиллярах и скорость клубочковой фильтрации. К типичным причинам относятся кардиогенный шок, тяжелая сердечная недостаточность, выраженные тахи- или брадиаритмии, тампонада сердца и другие состояния с недостаточным насосным выбросом.
В ответ на гипоперфузию активируются симпатическая нервная система, ренин-ангиотензин-альдостероновая система и секреция вазопрессина. Возникают вазоконстрикция почечных сосудов, задержка натрия и воды, уменьшение диуреза и повышение концентрационной способности почек. На ранней стадии изменения функциональны и могут быстро регрессировать после восстановления сердечного выброса и адекватной перфузии; длительная ишемия способна привести к ишемическому острому канальцевому повреждению.
Отравление нефротоксическими веществами обычно вызывает внутрипочечное поражение, прежде всего острый тубулярный некроз или интерстициальный нефрит. Массивные гемотрансфузии могут осложняться гемолизом, гемоглобинурией, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и вторичным канальцевым повреждением. Заболевания клубочков также относятся к внутрипочечным причинам острого повреждения почек, поэтому именно снижение сердечного выброса соответствует преренальному механизму.
| Тип острого повреждения почек | Основной механизм | Типичные причины | Характерные диагностические признаки | Принцип коррекции |
|---|---|---|---|---|
| Преренальное | Снижение эффективной почечной перфузии при сохранной структуре нефронов | Низкий сердечный выброс, гиповолемия, вазодилатационный шок | Олигурия, мочевина/креатинин обычно >20, натрий мочи <20 ммоль/л, FeNa <1%, концентрированная моча | Восстановление перфузии: лечение причины низкого выброса, осторожная коррекция объема, вазоактивная поддержка |
| Ишемическое или токсическое внутрипочечное повреждение | Повреждение эпителия канальцев с нарушением реабсорбции | Шок, длительная гипоперфузия, нефротоксические яды, гемолиз | FeNa обычно >2%, натрий мочи >40 ммоль/л, менее концентрированная моча, зернистые грязно-коричневые цилиндры | Устранение повреждающего фактора, поддержание перфузии, коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений |
| Гломерулярное внутрипочечное повреждение | Воспаление или иммунное поражение клубочкового фильтра | Гломерулонефриты, васкулиты, системные аутоиммунные заболевания | Гематурия, протеинурия, эритроцитарные цилиндры, отеки, артериальная гипертензия | Нефрологическая диагностика, иммунологическое обследование и этиотропная терапия |
| Интерстициальное внутрипочечное повреждение | Воспаление интерстиция и канальцев | Лекарственный интерстициальный нефрит, инфекции, системные заболевания | Лейкоцитурия, иногда эозинофилия, умеренная протеинурия, кожная сыпь и лихорадка | Отмена причинного препарата, лечение основного заболевания; по показаниям глюкокортикостероиды |
| Постренальное | Нарушение оттока мочи с повышением давления в чашечно-лоханочной системе | Обструкция мочеточников, аденома или рак простаты, камни, опухоли | Гидронефроз по УЗИ, анурия или перемежающаяся олигурия, расширение мочевых путей | Неотложное восстановление оттока мочи: катетеризация, стентирование или нефростомия |
| Ключевой функциональный критерий преренального состояния | Сохраненная способность канальцев удерживать натрий и концентрировать мочу | Раннее устранение гипоперфузии | Быстрое улучшение диуреза и креатинина после восстановления кровотока поддерживает диагноз | Оценка проводится в динамике; диуретики и хроническая болезнь почек снижают надежность FeNa |
Диагноз преренального острого повреждения почек устанавливают по совокупности клинических, гемодинамических и лабораторных данных, а не по одному показателю. При низком сердечном выбросе необходимы оценка перфузии, эхокардиография и поиск причины сердечной дисфункции. Избыточная инфузия при кардиогенной гипоперфузии может усилить отек легких, поэтому объемную терапию проводят под контролем гемодинамики. При рефрактерной гиперкалиемии, тяжелом метаболическом ацидозе, перегрузке жидкостью или уремических осложнениях рассматривают заместительную почечную терапию.