2) сухожилие лучевого сгибателя кисти, пульсация лучевой артерии, проксимальная кожная складка
3) сухожилие лучевого сгибателя кисти, сухожилие длинной ладонной мыщцы, проксимальная кожная складка (+)
4) сухожилие локтевого сгибателя кисти, пульсация локтевой артерии, проксимальная кожная складка
Правильными ориентирами служат сухожилия лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы в области проксимальной кожной складки запястья. На ладонной поверхности срединный нерв проходит в анатомическом промежутке между этими сухожилиями: сухожилие лучевого сгибателя кисти располагается с лучевой стороны, а сухожилие длинной ладонной мышцы — ближе к локтевой стороне и средней линии. Такая топография позволяет определить проекцию нерва до его вхождения под удерживатель сгибателей в запястный канал.
Проксимальная складка запястья используется как воспроизводимый поперечный ориентир, где сухожилия хорошо пальпируются, а срединный нерв расположен относительно поверхностно. Введение местного анестетика рядом с нервом вызывает обратимую блокаду потенциалзависимых натриевых каналов, прекращая проведение болевых и других чувствительных импульсов к ладонной поверхности I–III пальцев и лучевой половине IV пальца. Иглу не следует направлять непосредственно в нерв: появление выраженной парестезии, резкой боли или высокого сопротивления при инъекции требует прекращения введения и изменения положения иглы.
Пульсация лучевой артерии не является основным ориентиром для срединного нерва, поскольку артерия проходит латеральнее сухожилия лучевого сгибателя кисти. Сухожилие локтевого сгибателя кисти и локтевая артерия относятся к топографии локтевого нерва. Дистальная складка располагается ближе к удерживателю сгибателей и запястному каналу, где структуры лежат плотнее; поэтому для классической проксимальной блокады предпочтительнее ориентироваться на проксимальную складку.
| Ориентир или признак | Анатомическое значение | Практическая интерпретация |
|---|---|---|
| Сухожилие лучевого сгибателя кисти | Располагается с лучевой стороны от проекции срединного нерва | Образует латеральную границу ориентировочного интервала |
| Сухожилие длинной ладонной мышцы | Расположено поверхностно, вблизи средней линии запястья | Служит медиальным ориентиром; может отсутствовать как анатомический вариант |
| Проксимальная кожная складка | Соответствует уровню, где сухожилия доступны пальпации до входа в запястный канал | Определяет поперечный уровень выполнения классической блокады |
| Лучевая артерия | Проходит латеральнее сухожилия лучевого сгибателя кисти | Не определяет положение срединного нерва; пункция рядом с пульсацией повышает риск сосудистой травмы |
| Локтевая артерия и локтевой сгибатель кисти | Расположены на локтевой стороне запястья рядом с локтевым нервом | Используются при ориентировании для блокады локтевого, а не срединного нерва |
| Парестезия или боль при введении | Возможный признак контакта иглы с нервом или внутриневрального положения | Необходимо прекратить инъекцию и отвести иглу |
| Ультразвуковая визуализация | Позволяет отличить нерв от сухожилий и сосудов, оценить распространение анестетика | Особенно полезна при отсутствии сухожилия длинной ладонной мышцы или неясных поверхностных ориентирах |
Сухожилие длинной ладонной мышцы выявляют, предлагая пациенту противопоставить большой палец мизинцу и слегка согнуть кисть; однако у части людей оно врождённо отсутствует. В такой ситуации положение срединного нерва уточняют относительно сухожилия лучевого сгибателя кисти и средней линии либо применяют ультразвуковую навигацию. Ультразвуковой контроль снижает вероятность повреждения нерва и позволяет использовать меньший объём местного анестетика за счёт его точного периневрального распределения. Перед введением препарата обязательна аспирационная проба для исключения внутрисосудистого положения иглы.