2) сердечные гликозиды
3) аминогликозиды (+)
4) диуретики
При остром повреждении почек (ОПП; прежний термин — острая почечная недостаточность) следует исключать прежде всего нефротоксичные препараты. Аминогликозиды, включая гентамицин, амикацин и тобрамицин, накапливаются в корковом веществе почек и активно захватываются клетками проксимальных канальцев. Это вызывает повреждение лизосом и митохондрий, образование активных форм кислорода и развитие острого тубулярного некроза.
Нефротоксичность аминогликозидов обычно дозо- и длительнозависима, возрастает при гиповолемии, сепсисе, исходной хронической болезни почек и сочетании с другими нефротоксинами. Клинически характерно нарастание концентрации креатинина, иногда при сохранном диурезе; снижение диуреза может появиться позднее. По критериям KDIGO ОПП диагностируют при повышении креатинина не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов, в 1,5 раза от исходного уровня за 7 суток или при диурезе менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов.
Поэтому аминогликозиды при ОПП отменяют или заменяют менее нефротоксичным антибактериальным препаратом, если это позволяет клиническая ситуация. При жизненно необходимом назначении требуется коррекция дозы и интервала по функции почек, терапевтический лекарственный мониторинг, а также контроль креатинина, диуреза и признаков ототоксичности. Другие перечисленные группы не имеют такого универсального принципа исключения: пенициллины могут вызывать острый интерстициальный нефрит, сердечные гликозиды преимущественно кумулируют, а диуретики применяют при гипергидратации, но с обязательной коррекцией показаний и дозирования.
| Группа препаратов | Основной риск при ОПП | Тактика |
|---|---|---|
| Аминогликозиды | Прямое повреждение проксимальных канальцев, острый тубулярный некроз; возможна ототоксичность | По возможности исключить и заменить; при крайней необходимости — индивидуальная дозировка и терапевтический мониторинг |
| Пенициллины и другие β-лактамы | Редко вызывают острый тубулоинтерстициальный нефрит; при снижении фильтрации возможна кумуляция | Не отменяются автоматически; корректируют дозу, при подозрении на интерстициальный нефрит препарат отменяют |
| Сердечные гликозиды | Накопление дигоксина при снижении почечного клиренса с риском брадикардии, блокад и желудочковых аритмий | Не являются прямыми нефротоксинами; уменьшают дозу, контролируют ЭКГ, калий и концентрацию препарата |
| Петлевые диуретики | Не устраняют причину ОПП и не ускоряют восстановление функции почек; при гиповолемии могут усугубить ишемию | Применяют при гипергидратации, отёке лёгких или необходимости поддержания баланса жидкости |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Подавляют синтез простагландинов и вызывают вазоконстрикцию приносящей артериолы, снижая клубочковую фильтрацию | По возможности исключают, особенно при гиповолемии, сепсисе и хронической болезни почек |
| Йодсодержащие контрастные средства | Могут способствовать контраст-ассоциированному ОПП у пациентов высокого риска | Используют только по строгим показаниям, выбирают минимальный объём и обеспечивают адекватную гидратацию |
Ведение пациента с ОПП начинается с полной ревизии назначений и отмены потенциально нефротоксичных средств. Дозы препаратов, выводимых почками, рассчитывают с учётом динамики функции почек, а не только однократного значения креатинина. Необходимы регулярный контроль диуреза, электролитов, кислотно-основного состояния и лекарственных концентраций, если доступен терапевтический мониторинг. При сохраняющейся анурии, рефрактерной гиперкалиемии, тяжёлом ацидозе или перегрузке объёмом решают вопрос о заместительной почечной терапии.