2) гипертоническая дегидратация и нормальное КЩС
3) изотоническая гипергидратация и нормальное КЩС
4) гипотоническая дегидратация и метаболический алкалоз
При остром распространённом перитоните быстро формируется синдром третьего пространства : значительный объём жидкости перемещается в брюшную полость, воспалённую кишечную стенку и просвет паретичных кишечных петель. Дополнительными причинами потери жидкости являются рвота, кишечный парез, ограничение энтерального поступления и повышенная проницаемость капилляров. В результате уменьшаются эффективный внутрисосудистый объём и тканевая перфузия, несмотря на возможное скопление жидкости в брюшной полости.
Гипоперфузия тканей при гиповолемии и септическом процессе вызывает переход к анаэробному метаболизму с накоплением лактата. Метаболический ацидоз также поддерживается снижением почечной перфузии, нарушением выведения ионов водорода и возможной потерей бикарбоната с кишечным содержимым. Поэтому для распространённого перитонита характерно сочетание дегидратации, циркуляторной недостаточности и выраженного метаболического ацидоза; при прогрессировании состояния возможно развитие полиорганной дисфункции.
Рвота на ранних этапах может временно способствовать гипохлоремическому алкалозу, однако при распространённом воспалении и шоке обычно преобладает ацидоз. Оценка тяжести требует сопоставления клинических признаков гипоперфузии с показателями кислотно-основного состояния, лактатом, электролитами, диурезом и динамикой гемодинамики.
| Патофизиологический механизм | Основное проявление | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Секвестрация жидкости в брюшной полости и кишечнике | Снижение эффективного внутрисосудистого объёма | Тахикардия, гипотензия, холодные конечности, замедление капиллярного наполнения |
| Рвота и кишечный парез | Потеря воды и электролитов, отсутствие нормального поступления жидкости | Сухость слизистых, жажда, уменьшение диуреза, нарастание азотемии |
| Системная воспалительная реакция и капиллярная утечка | Выход плазмы в интерстициальное пространство, усиление отёка тканей | Гиповолемия может сочетаться с отёками и увеличением массы жидкости в третьем пространстве |
| Тканевая гипоперфузия | Анаэробный гликолиз и накопление лактата | Повышение концентрации лактата, отрицательный дефицит оснований, снижение pH |
| Нарушение функции почек при шоке | Снижение выведения ионов водорода и регенерации бикарбоната | Олигурия, рост креатинина, усугубление метаболического ацидоза |
| Потеря бикарбоната с кишечным содержимым | Гиперхлоремический компонент ацидоза | Снижение концентрации бикарбоната при нормальном или повышенном уровне хлоридов |
| Компенсаторная реакция на метаболический ацидоз | Усиление альвеолярной вентиляции | Снижение PaCO2; несоответствие ожидаемой компенсации указывает на смешанное расстройство |
Таким образом, ключевым механизмом является сочетание абсолютного и относительного дефицита циркулирующей жидкости с септической гипоперфузией. В газовом составе артериальной крови обычно выявляются снижение pH и бикарбоната, а при тканевой гипоксии — повышение лактата. Лечение включает немедленную инфузионную и антибактериальную терапию, коррекцию органной дисфункции и обязательное устранение источника инфекции хирургическим методом.