2) эндокринную систему
3) гемодинамику (+)
4) центральную нервную систему
При травматическом шоке ведущей патофизиологической проблемой является нарушение системной перфузии вследствие кровопотери, снижения венозного возврата, сердечного выброса и нередко компенсаторного повышения системного сосудистого сопротивления. Поэтому при выборе средств для общей анестезии в первую очередь оценивают их влияние на артериальное давление, преднагрузку, сократимость миокарда, частоту сердечных сокращений и сосудистый тонус. Дополнительное угнетение этих механизмов может усилить тканевую гипоксию, метаболический ацидоз и полиорганную недостаточность.
Наиболее опасны препараты, вызывающие выраженную вазодилатацию, отрицательное инотропное действие или угнетение симпатической компенсации. Пропофол и тиопентал могут существенно снижать артериальное давление и сердечный выброс, поэтому при нестабильной гемодинамике их избегают либо применяют только в резко уменьшенных, титрованных дозах. Кетамин обычно лучше сохраняет сосудистый тонус и сердечный выброс за счёт симпатомиметического действия, а этомидат характеризуется минимальным непосредственным влиянием на гемодинамику, хотя его использование ограничивается риском транзиторного подавления синтеза кортизола.
Ориентируются на клинические и инструментальные признаки адекватности перфузии: среднее артериальное давление, частоту пульса, индекс шока, капиллярное наполнение, уровень лактата, диурез и динамику сознания. Воздействие на свёртывающую, эндокринную и центральную нервную системы также имеет значение, но в остром периоде первостепенной является способность препарата не усугублять циркуляторную недостаточность. Анестезия должна проводиться одновременно с контролем кровотечения, ограниченной инфузионно-трансфузионной терапией и коррекцией гипоксии и гипотермии.
| Препарат или группа | Основное влияние на гемодинамику | Применение при травматическом шоке |
|---|---|---|
| Кетамин | Сохраняет или повышает артериальное давление и частоту сердечных сокращений за счёт стимуляции симпатической нервной системы | Часто предпочтителен для индукции при гиповолемии; эффект может ослабевать при истощении катехоламиновых резервов |
| Этомидат | Минимально изменяет сосудистый тонус, сократимость и сердечный выброс | Возможен при выраженной гемодинамической нестабильности; учитывать транзиторное подавление функции коры надпочечников |
| Пропофол | Вызывает вазодилатацию, снижение венозного возврата и отрицательное инотропное действие | Нежелателен при декомпенсированном шоке; допустим только при стабильной гемодинамике и осторожном титровании |
| Тиопентал | Снижает системное сосудистое сопротивление и сократимость миокарда, может резко уменьшать артериальное давление | Обычно избегают при гиповолемии и нестабильном кровообращении |
| Опиоидные анальгетики | В терапевтических дозах относительно умеренно влияют на гемодинамику, но при больших дозах вызывают гипотензию и угнетение дыхания | Используют для аналгезии и снижения стрессового ответа, вводят дробно с контролем вентиляции и давления |
| Ингаляционные анестетики | Дозозависимо снижают сосудистый тонус и сократимость миокарда | Применяют в минимально эффективной концентрации после стабилизации кровообращения или при возможности постоянного мониторинга |
Гемодинамически щадящий препарат не заменяет остановку кровотечения и восполнение циркулирующего объёма. Индукцию проводят медленно, с готовностью к вазопрессорной поддержке и обеспечением адекватной вентиляции и оксигенации. Выбор средства всегда корректируют с учётом возраста, сопутствующей сердечной патологии, черепно-мозговой травмы и степени кровопотери. Таким образом, приоритет гемодинамического профиля препарата отражает необходимость сохранить перфузию жизненно важных органов во время наиболее уязвимого этапа анестезии.